Lupus eritematos cutanat

De la Wikipedia, enciclopedia liberă.
Salt la navigare Salt la căutare
Avvertenza
 Informațiile prezentate nu sunt sfaturi medicale și este posibil să nu fie corecte. Conținutul are doar scop ilustrativ și nu înlocuiește sfatul medicului: citiți avertismentele .
Lupus eritematos cutanat
Lupusfoto.jpg
Eritem tipic de fluture
Specialitate imunologie , reumatologie și dermatologie
Clasificare și resurse externe (EN)
Plasă D008178
Editați datele pe Wikidata · Manual

Lupusul eritematos cutanat ( CLE ) include o imagine clinică a bolilor autoimune , inflamatorii ale pielii, care pot fi sau nu asociate cu boli sistemice. Este considerat o formă de lupus eritematos (în acronimul LE ) în care pielea este singurul organ implicat sau în care implicarea pielii este predominantă și precede implicarea altor organe. În general, CLE este considerată o variantă mai frecventă a LE decât variantele sistemice, cu un curs mai puțin sever și prognostic mai bun. [1] Leziunile cutanate sunt în general legate de expunerea la razele ultraviolete atât pentru că sunt accentuate de radiații, cât și pentru că apar în zonele cutanate expuse în mod normal la soare. CLE poate apărea singur sau în asociere cu lupus eritematos sistemic ( LES ). [2] Majoritatea (aproximativ 75%) dintre pacienții cu lupus eritematos sistemic prezintă manifestări cutanate și viceversa formele lupusului eritematos cutanat se pot modifica provocând implicare sistemică (aproximativ 20%). [3] Lupusul eritematos generic își datorează numele ( lupus , lup în latină) unor aspecte cutanate desfigurante. Leziunile ulcerative ale pielii, inclusiv cele datorate lupusului vulgar, ar fi descrise de Rogerius Salernitanus în secolul al XII-lea ca fiind similare cu cele produse de o mușcătură de lup. Pentru alți cercetători, ar fi frecvent eritemul fluture să amintească marcajele tipice ale feței lupului gri. [4] Tulburarea este rară și cronică . Cauzele sale trebuie clarificate. Interacțiunea dintre factorii genetici, infecțioși, hormonali, de mediu și exogeni declanșează modificări ale imunoreglării care mediază dezvoltarea acestei boli.

fundal

Termenul lupus érythémateaux a fost folosit pentru prima dată de Cazénave, un elev al dermatologului francez Laurent Biett, în 1851 , pentru a distinge formele neinfecțioase ale lupusului de tuberculoza cutanată (lupus vulgaris). Termenul folosit anterior de Biett a fost centrifuga eritem, cel mai probabil referindu-se la leziunile care sunt acum numite „discoidă”. Boala a fost recunoscută și evaluată inițial de manifestările sale cutanate înainte de analize și studiul manifestărilor sale sistemice și-a stabilit natura. Deja în prima prezentare a lui Cazénave a fost menționat modul în care cei care lucrau în aer liber erau predispuși la boală și modul în care factorii de mediu ar putea-o exacerba. În prima jumătate a secolului al XX-lea , s-au încercat să se dezvolte o clasificare clinică a diferitelor forme de LE prin stabilirea conceptului unificator că LE a fost o boală comună cu expresii eterogene. Conceptul de „spectru patologic” pentru a descrie natura multifacetică și eterogenă a LE a fost introdus de Dubois și Tuffanelli în 1964. O clasificare organică a diferitelor forme ale LE, bazată pe conceptul de spectru introdus de Dubois, a avut loc abia după publicații ale lui Gilliam, Sontheimer și colegii lor (Gilliam și Sontheimer 1981, 1982, 1983). Cu studii clinice, histopatologice, fotobiologice, imunologice și genetice, relațiile care există între diferitele manifestări cutanate și sistemice ale LE au fost aprofundate. Gilliam și Sontheimer sunt responsabili pentru gruparea diferitelor forme de LE în grupuri omogene, denumite acute, subacute, cronice, în sensul dermatologic cu care se utilizează acești termeni. Abia la sfârșitul secolului al XX-lea clasificarea dermatologică a manifestărilor cutanate ale LE a caracterizat ca lupus eritematos cutanat o imagine articulată a tulburărilor cutanate tratabile numai în câmpul dermatologic. [4] [5] [6] [7]

Clasificare

Natura multiformă și multifactorială a lupusului eritematos a făcut dificilă dezvoltarea unei clasificări a manifestărilor sale cutanate. Cu toate acestea, datorită mai multor variante diferite ale manifestărilor cutanate ale LE, o clasificare unificată a CLE rămâne o provocare. [8] În timp ce cele 11 criterii de clasificare dictate de Asociația Americană pentru Reumatism (acronimul ARA ), cunoscut acum sub numele de Colegiul American de Reumatologie [9] , sunt acum larg împărtășite pentru LES, o abordare dermatologică pentru clasificarea manifestărilor cutanate singure nu este încă universal împărtășită și este complexă organizarea multitudinii de definiții propuse pentru diferitele leziuni cutanate. [10] [11] [12] Gillan a propus în 1977 o clasificare a manifestărilor cutanate ale LE, rafinate în anii următori, cu și de alții, într-un nou sistem de clasificare clinico-histopatologic. [13] [11] [14]

  • Lupus eritematos cutanat acut ( ACLE ) (15%)
    • ACLE localizat (eritem fluture) (90-95%)
    • ACLE generalizată (morbilliformă, erupție cutanată maculopapulară, LES, dermatită fotosensibilă la lupus) (5-10%)
  • Lupus eritematos cutanat subacut ( SCLE ) (8%)
    • SCLE Annulare ( lupus marginatus , lupus erythematosus gyratus repens) (42%)
    • Papulosquamous SCLE / Psoriasiform (39%)
  • Lupus eritematos cutanat cronic ( CCLE ) (73%)
    • Lupus eritematos discoid (în abrevierea DLE ) (80-85%) din care localizat (70%) și generalizat (30%) DLE
    • LE hipertrofic / negos
    • LE profund (în acronim LEP ) / paniculită
    • LE mucoasă (orală, nazală, genitală, conjunctivală)
    • LE Chilblain / Geloni (în acronim CHLE ) [15]
    • Lichenoid DLE
    • LE Tumid, papulomucinos (în acronim LET )

Cele 11 criterii ARA, care includ patru semne cutanate, pot supraestima incidența LES la pacienții cu boală numai de piele. Prin adoptarea criteriilor ARA, mulți cercetători au considerat singura formă discoidă (DLE), care în mod normal nu evoluează spre SLE, ca fiind singura CLE. În trecut, termenul "lupus eritematos discoid" a fost folosit într-un sens generic pentru a se referi la o subpopulație de pacienți cu LE care au suferit predominant de o formă moderată de CLE. [16] Academia Europeană de Dermatologie și Venerologie a propus adăugarea a 13 criterii suplimentare pentru studiul lupusului eritematos cutanat cu sau fără implicare sistemică la cele 11 criterii de clasificare definite de ARA. [17] [18] Leziunile specifice ale CLE sunt clasificate în diferite subtipuri de lupus eritematos cutanat acut (ACLE), lupus eritematos cutanat subacut (SCLE), lupus eritematos cutanat cronic (CCLE), conform parametrilor clinici, histologici și imunoserologici . Clasificarea propusă în Dussendorf în 2003 ar fi introdus subtipul: lupus eritematos cutanat intermitent (în acronim ICLE) pentru a caracteriza mai bine comportamentul nu cu adevărat cronic al Lupus eritematos tumid (în acronim LET ) [12] [19] [20] [2] și o clasă de leziuni buloase: Lupus eritematos bulos (în acronim BLE ) pentru a caracteriza leziunile de lupus specifice sau nespecifice și diferitele tulburări cutanate buloase asociate cu LE. [12] Un sistem de clasificare CLE pentru gravitatea leziunilor (ușoare, moderate, severe) nu a fost încă convenit. [21] Un sistem de evaluare, zona cutanată a bolii eritematosului și indicele de severitate (CLASI), pentru a estima activitatea și severitatea CLE a fost validat în 2011. [22]

Epidemiologie

Cercetările epidemiologice asupra CLE au fost îngreunate de dificultatea de a stabili și defini cazurile, iar o mare parte a datelor sunt extrase din studii destul de mici și adesea retrospective. Studii recente bazate pe populație au concluzionat că incidența CLE în Suedia și SUA este de 4 / 100.000. În ambele studii, majoritatea populației era caucaziană. SLE este mai frecvent la asiatici și afro-americani decât la caucazieni, studii similare nu au fost efectuate pentru CLE, dar DLE este considerat mai frecvent în rândul afro-americanilor și SCLE este mai frecvent în rândul caucazienilor. SCLE este rar în Asia. DLE este cel mai frecvent subset (80%), urmat de SCLE (15%) și mai puțin de 5% sunt alte tipuri mai rare de CLE. Mai mult de 10% din cazurile de DLE au progresat către LES în decurs de un an și mai mult de 20% dintre pacienții cu SCLE au progresat către LES în decurs de 1 an. Într-un studiu publicat, raportul dintre femei și bărbați a fost de 3: 1 atât pentru DLE cât și pentru SCLE, vârsta medie pentru diagnosticul de CLE a fost de aproximativ 54 de ani în acel studiu. Incidența CLE și LES este similară, dar CLE este mai frecventă decât LES la bărbați și vârstnici. Lipsa studiilor epidemiologice asupra populației permite să se facă doar estimări aproximative asupra prevalenței CLE, estimată a fi de 2 sau 3 ori mai frecventă decât LES. [1] Aceste rezultate pot reflecta diferențe în etiologia genetică sau de mediu a CLE. [23] [24] [25] [26] [27]

Etiopatogenie

Etiologia este încă evazivă, dar se crede că este multifactorială, implicând o predispoziție genetică. Boala poate fi declanșată de radiațiile UV, infecții ( citomegalovirus , hepatita C , virusul Epstein-Barr ), hormoni ( estrogen , prolactină ) și expunerea la medicamente și substanțe chimice, care inițiază un proces inflamator sau o reacție alergică . Citokinele și chemokinele sunt implicate în propagarea răspunsurilor inflamatorii prin suprimarea componentelor care produc toleranță imunologică a sistemului imunitar. Celulele B auto-reactive sunt intrinseci patogenezei lupusului. [2] [28] [29] [30] [31] [32]

Au fost identificate mai multe polimorfisme genetice MHC și non-MHC care pot contribui la manifestările cutanate ale LES și CLE. Majoritatea acestor variante genetice sunt asociate cu mecanisme atribuite patogenezei LES, inclusiv căile implicate în reglarea interferonului și vitaminei D și a expunerii la lumina UV. Deși există o suprapunere între factorii genetici asociați cu LES și CLE, par să existe factori genetici unici specifici CLE. [33] [34] [35]

Comorbidități

Lupusul eritematos (LE) poate fi asociat cu diferite boli sistemice și dermatologice. În unele cazuri, această asociere poate fi explicată prin mecanisme autoimune sau prin similitudinea caracteristicilor clinice. Cele mai frecvente comorbidități sunt cu: psoriazis , eritem multiform , sindrom Rowell, lichen plan , mucinoză cutanată, porfirie cutanea tardă, alopecie areata , sindrom Sjogren, sindrom Sweet

Clinica

Principalele blocuri care alcătuiesc leziunile cutanate LE sunt triada clasică a eritemului, descuamarea și atrofia. Cu toate acestea, greutatea relativă a acestor elemente este supusă variației în funcție de tipul de LE (cutanat cronic, cutanat subacut și sistemic), vârsta și localizarea leziunilor și prezența unor caracteristici morfologice suplimentare (de exemplu, hipertrofie, implicarea adiposului) țesut și acumulare de mucopolizaharide). Eritemul, îngroșarea epidermică și descuamarea și atrofia și cicatricile reprezintă un continuu clinic și dinamic de-a lungul căruia se dezvoltă toate leziunile LE cutanate (CLE); totuși, numai tipul discoid cronic poate merge până la capăt, în timp ce celelalte tipuri rămân în etapele anterioare. Fiecare variantă CLE diferă semnificativ de celelalte în diferite aspecte ale manifestărilor clinice. Semnele clinice foarte variate pot fi grupate în funcție de principalele subtipuri CLE. [2] [8] [36] [37]

  • ACLE: se prezintă în general ca o erupție proeminentă nevindecătoare pe obraji și nas (eritem fluture, forme localizate) sau, mai rar, printr-o erupție difuză de leziuni roșii, simetrice, maculopapulare accentuate în zonele expuse razelor UV ( lupus maculopapulare , forme generalizate);
  • SCLE: se prezintă în general cu eritem roșu, ridicat, solzos în zonele corpului expuse la soare (formă inelară / policiclică sau formă papulosquamous);
  • CCLE: prezintă, în general, o erupție cutanată roșiatică-purpurie, bine delimitată, pe scalp, față, urechi și alte zone expuse la soare (LE discoid; DLE), ca reacție la degerături (LE Chilblain) [38] [39 ] , sau ca noduli subcutanati dureroși (LE profund; paniculită) [40] ;
  • ICLE sau LE Tumido (LET) care se prezintă de obicei cu plăci roșii, umflate, asemănătoare urticariei .

Frecvența leziunilor buloase asociate cu LE (BLE) este scăzută, mai mică de 5% la persoanele cu LES. Flittenul se poate dezvolta ca o extensie directă a degenerescenței vacuolare a stratului bazal al epidermei în contextul leziunilor specifice, de exemplu ale ACLE, sau rar la pacienții cu LES care nu manifestă alte leziuni specifice ale pielii. [36] În majoritatea cazurilor în care CLE progresează către LES, simptomele sistemice sunt ușoare sau moderate. [41] [42] Plăcile subcutanate sau nodulii de diferite dimensiuni sunt leziunile tipice ale lupusului eritematos profund. Apar singure sau multiple, puternic definite, persistente, asimptomatice sau uneori dureroase. Pielea deasupra, care aderă la plăci, poate prezenta o depresie profundă. Leziunile mai vechi pot avea calcificări distrofice sau ulcerații. [36] Lupus erythematosus chilblain / chilblains se caracterizează printr-o distribuție simetrică, circumscrisă a plăcilor mâncărime sau dureroase, învinețite și violete care apar sau se agravează în perioadele reci și umede. Leziunile, în evoluția lor, pot ulcera sau prezenta o hiperkeratoză strâns aderentă. Leziunile CHLE implică în principal spatele și părțile laterale ale mâinilor și picioarelor, urechilor, nasului, coatelor, genunchilor sau gambelor. [36] La nou-născuții cu autoimunitate maternă, CLE apare sub forma subacută (SCLE), deși are o distribuție diferită de cea tipică SCLE la adulți. CLE la nou-născuți se caracterizează prin plăci fotosensibile în formă de inel, eritematoase, neșifonate, uneori asociate cu hipopigmentare. Ocazional, apar leziuni asemănătoare pielii marmorate congenitale. Debutul este de obicei în primele câteva săptămâni de viață, deși leziuni la naștere au fost observate în multe cazuri. [43]

Semne cutanate nespecifice

Leziunile nespecifice ale pielii în lupusul eritematos sistemic (LES) sunt variate morfologic. Unele leziuni, cum ar fi vasculita de tip urticarial și livedo reticular , reflectă complicații potențial grave. Altele, precum hipopigmentarea, hiperpigmentarea și mucinoza dermică, nu au o semnificație prognostică. Cele mai frecvente manifestări cutanate nespecifice sunt: ​​vasculită, purpură palpabilă și nepalpabilă, livedo reticular, fotosensibilitate, pernioză , alopecie , fenomen Raynaud , eritromelalgie , leziuni buloase, mucinoză dermică, eritem multiform, hipo și hiper-pigmentare, cutis laxa , lichen plan, achantosis nigritans , angioedem .

Diagnostic

Pentru a diagnostica corect manifestările cutanate ale LE, medicul trebuie mai întâi să clasifice corect subtipul și să excludă implicarea sistemică a bolii. Deși riscul combinat de conversie la LES la pacienții cu SCLE și DLE este de 12,2 la sută, toți pacienții cu CLE ar trebui evaluați inițial și în timpul urmăririi pentru semne de boală sistemică (adică artralgie, seropozitivitate, ulcere orale, boli de rinichi și anemie) .

Diagnosticul bazat exclusiv pe cele 11 criterii ARA ar trebui evitat, deoarece criteriile ARA au fost concepute pentru a distinge între diferite boli autoimune. Mai degrabă, diagnosticul CLE ar trebui să se bazeze pe constatările din istoricul pacientului, examenul clinic, studiile de laborator, serologia, histologia și examinarea imunofluorescenței directe (DIF) a biopsiilor cutanate dacă examinarea histologică nu este diagnosticată.

Examinarea detaliată a pielii este crucială pentru clasificarea subtipului CLE. Peste 60 de scheme au fost concepute pentru a măsura activitatea bolii, toate considerate de utilitate limitată pentru dermatologi într-o revizuire efectuată de Liang și colab. În 2005, Albrecht și colab. activitatea bolii și vătămarea. Acest indice, care ia în considerare morfologia leziunii și localizarea anatomică, a fost validat ulterior prin teste de fiabilitate atât pentru dermatologi, cât și pentru reumatologi. Un studiu amplu realizat de Jolly și colab. a validat în continuare instrumentul CLASI, care s-a dovedit a fi o resursă valoroasă pentru cercetarea patogenezei și a tratamentului CLE. Acest instrument este utilizat în multe studii internaționale și s-a dovedit a fi receptiv la îmbunătățirea activității bolii, precum și la corelarea cu calitatea vieții și cu un număr de biomarkeri. O examinare fizică suplimentară ar trebui să investigheze semnele care pot fi observate în bolile sistemice, cum ar fi leziunile vasculitice. Testele de sânge pot fi personalizate pe baza nivelului de suspiciune pentru implicare sistemică. Hemoleucograma completă (CBC) trebuie efectuată pentru a evalua anemia , trombocitopenia sau leucopenia , care pot fi legate de LE sistemică.

Este important să examinați bolile renale cu creatinină serică, uree serică și analiză a urinei. Testarea anticorpilor este critică și ar trebui să înceapă cu un ecran anticorp anti-nucleu (aka ANA). Un ANA negativ este util, deoarece este rar ca pacienții cu LES suferă teste negative, în timp ce un ANA pozitiv poate fi observat la pacienții cu CLE, cu sau fără boală sistemică. Mai mult, o ANA pozitivă este observată la peste 35% din indivizii aparent normali la o diluție de 1:40, în special la vârstnici. Un profil autoanticorp suplimentar care produce dsADN pozitiv, ribozom Sm și P este foarte specific pentru LES și acești anticorpi servesc drept markeri pentru dezvoltarea bolii sistemice. [44] Anticorpii anti-Ro , La , histone , U1RNP și ssDNA pot fi observați în LES, dar nu sunt specifici bolii. Piatra de temelie a diagnosticului CLE este o biopsie a leziunii pentru histologie. Constatările histologice variază în funcție de subtip, dar leziunile CLE împărtășesc în general caracteristicile schimbării vacuolare sau hidropice și ale infiltratelor limfocitare. Imunofluorescența directă (în abrevierea DIF) a biopsiilor leziunii poate integra rezultate histologice nedefinitive. Testul cu bandă de lupus lezional se referă la găsirea imunoglobulinelor și a complementului la joncțiunea dermico-epidermică a unei biopsii a leziunii, o constatare clasică în CLE.

Depozitele au de obicei aspect granular și conțin cel mai frecvent IgG și IgM , deși IgA poate fi găsit. Deși leziunile de tip CLE au în general un test de bandă de lupus lezional pozitiv, un test negativ nu exclude diagnosticul. În mod similar, un test de bandă lezională pozitivă a lupusului nu garantează diagnosticul, deoarece pot apărea falsuri pozitive pe pielea afectată de soare. În majoritatea cazurilor, constatările clinice și histologice oferă suficiente informații pentru a face un diagnostic de CLE și, prin urmare, un DIF nu este de obicei necesar. Au fost observate teste de fascia lupusului non-lezional în LES și au fost raportate alte boli autoimune, inclusiv artrita reumatoidă , sindromul Sjogren , dermatomiozita, sclerodermia și lepra . Pe măsură ce serotipurile lupusului se îmbunătățesc, un test de bandă lupus nu mai este considerat un test util pentru a determina dacă un pacient are LES. Fotoprovocarea este un potențial ajutor în diagnosticul histopatologic al subtipului CLE. Testele standardizate de fotoprovocare într-un studiu multicentric au demonstrat că leziunile erau inductibile la jumătate dintre pacienții cu CLE, totuși acestea pot să nu fie reproductibile și autorii au sugerat că expunerea la UVA și UVB poate fi un mijloc util clinic și academic de evaluare a fotosensibilității și a activității bolii. [16] [26] [45] [46] [47] [48]

Diagnostic diferentiat

Manifestările cutanate ale LE sunt notorii și pot imita o gamă largă de afecțiuni cutanate fără legătură, deși multe dintre simptomele pielii sale sunt directe și prezintă puține probleme de diagnostic. Diagnosticul clinic diferențial joacă un rol în direcționarea dermatologului către diagnosticul corect în procesul de screening primar. [47] Diagnosticul diferențial depinde de subtipuri și include:

Tratament

Tratamentul lupusului eritematos cutanat se concentrează pe formularea unui regim de tratament topic, sistemic sau combinat conceput pentru a reduce activitatea bolii și a minimiza daunele cosmetice. [26] [49] [45] [50] [51] [52] [53] [48] Opțiunile de tratament sunt în general aceleași între diferitele subtipuri CLE. În prezent, în literatura de specialitate au fost publicate studii non-randomizate, cu foarte puține studii clinice randomizate care compară diferitele medicamente utilizate de mai mulți ani. [54]

Prevenirea

În tratamentul CLE, dermatologii își propun să prevină formarea și progresia leziunilor și să îmbunătățească aspectul pielii printr-o combinație de educație a pacientului și terapii topice și sistemice. Educația pacientului cu privire la riscurile potențiale de căldură, soare, fum sau anumite medicamente este esențială. Pacienții trebuie sfătuiți să evite manipularea leziunilor, deoarece acest lucru le poate exacerba sau induce leziuni noi. Camuflajul poate fi propus pentru leziunile desfigurante. Aderența strictă la protecția solară este o componentă critică a terapiei, deoarece s-a demonstrat că iradierea UVA și UVB induce leziuni CLE. Unii pacienți experimentează fotosensibilitate în spatele ferestrelor, prin care pot trece razele UVA. Protecțiile solare trebuie, de asemenea, să poată filtra lungimile de undă UVA. Pacienții trebuie sfătuiți să evite bronzarea, expunerea la surse UV, să facă plajă, să lucreze în aer liber și să călătorească în regiuni apropiate de ecuator. Este important să se ia în considerare riscul de deficit de vitamina D la pacienții care evită soarele, deoarece lumina soarelui este necesară pentru sinteza vitaminei D. Nivelurile de 25-hidroxivitamină D trebuie monitorizate și suplimentarea cu vitamina D3 sau colecalciferol . [49] [53] [45] [51]

Terapie topică

Tratamentul leziunilor CLE ar trebui să înceapă cu terapii topice, inclusiv steroizi și / sau inhibitori ai calcineurinei. În ciuda utilizării îndelungate a corticosteroizilor topici, există un singur studiu controlat randomizat care examinează eficacitatea în CLE. Într-un studiu încrucișat de 12 săptămâni pe 78 de pacienți cu DLE, s-a observat o îmbunătățire excelentă sau rezolvarea leziunilor la 27% dintre pacienții tratați cu 0,05% cremă de fluocinonidă , comparativ cu 10% dintre pacienții tratați cu 1% cremă de hidrocortizon la 6 săptămâni. Aceste rezultate susțin eficacitatea mai bună a steroizilor cu doze mari față de cele cu doze mici. Cu toate acestea, având în vedere efectele secundare frecvente ale steroizilor topici, cum ar fi atrofia, telangiectazia și dermatita indusă de steroizi, cea mai mică potență care permite rezoluția ar trebui utilizată pentru cea mai scurtă durată posibilă. Puterea și vehiculul sunt considerente importante atunci când alegeți un steroid topic adecvat. Steroizii cu potență scăzută, cum ar fi 1% hidrocortizon sau 0,01% fluocinolonă acetonidă, pot fi utilizați pentru zonele cu piele subțire, inclusiv pentru față și inghină. Steroizii cu rezistență medie, cum ar fi triamcinolonul acetonid , sunt potriviți pentru trunchi și extremități. Pentru zonele cu piele groasă, inclusiv scalpul, palmele și tălpile, ar trebui să se aleagă steroizi cu potență ridicată, cum ar fi propionatul de clobetasol . Steroizii topici sunt adesea prescriși sub formă de creme, deoarece sunt o formă de aplicare mai tolerabilă. Pacienții cu boli mai severe pot necesita unguente. Spumele și soluțiile sunt adecvate pentru leziunile de pe scalp. Injecțiile intralezionale de triamcinolonă pot fi utile la pacienții cu DLE localizat refractar. Inhibitorii de calcineurină au apărut în ultimii ani ca o opțiune topică alternativă pentru diferite subtipuri CLE. Un studiu dublu-orb, controlat randomizat, a tratat jumătate din fața a 20 de pacienți cu unguent tacrolimus 0,1% și cealaltă jumătate cu unguent propionat de clobetasol 0,05%. Cele două unguente au prezentat o eficacitate egală, cu toate acestea 61% dintre pacienți au dezvoltat telangiectazii pe partea clobetasol încă din săptămâna 3, indicând faptul că tacrolimus poate fi o soluție mai bună, deoarece nu are efectele secundare inerente ale steroizilor. Într-un alt studiu multicentric controlat vehicul randomizat, 20 de pacienți cu leziuni CLE tratați cu unguent tacrolimus 0,1% au prezentat o îmbunătățire semnificativă după 28 și 56 de zile, dar nu după 84 de zile. Un risc potențial de malignitate este asociat cu inhibitori topici ai calcineurinei, deși nu există dovezi care să sugereze o relație cauzală. [55] R-salbutamolul este un agonist al receptorilor beta2-adrenergici utilizat pentru tratamentul astmului. Un studiu randomizat multicentric din 2009 a investigat utilizarea R-salbutamolului în tratamentul DLE și a constatat îmbunătățiri semnificative statistic în ceea ce privește durerea, mâncărimea, scalarea, ulcerul și evaluarea generală în comparație cu placebo. [49] [53] [56]

Terapia sistemică

Terapiile sistemice sunt indicate în cazurile în care există o boală difuză sau vindecătoare sau în cazurile refractare la tratamentele topice. Când sunt prescrise tratamente sistemice, agenții topici sunt de obicei continuați ca terapie adjuvantă. În prezent, nu există medicamente aprobate special pentru tratamentul CLE. Medicamentele utilizate pentru tratamentul diferitelor subtipuri CLE sunt, de asemenea, utilizate în general pentru tratamentul LES, cu excepția talidomidei.

Medicamente antimalarice

Antimalaricele orale sunt considerate terapia sistemică de primă linie pentru toate subtipurile CLE. Hidroxiclorochina , clorochina și chinacrina sunt cele trei antimalarice utilizate în prezent. Un studiu dublu-orb randomizat din 1992 a comparat hidroxiclorochina (400 mg / zi) cu acitretina (50 mg / zi) în diferite subtipuri CLE într-un studiu de 8 săptămâni. Autorii au descoperit că cei 30 de pacienți tratați cu hidroxiclorochină au avut o rată de ameliorare de 50%, comparativ cu o îmbunătățire de 46% la cei 28 de pacienți tratați cu acitretină , în timp ce hidroxiclorochina a fost mult mai bine tolerată. L'efficacia della clorochina è stata dimostrata in uno studio randomizzato controllato in doppio cieco del 2005, che ha dimostrato un tasso di risposta dell'82,4% rispetto al 75% nei pazienti trattati con clofazamina . Gli antimalarici possono richiedere da 2 a 3 mesi per la massima efficacia, e quindi i pazienti sono spesso trattati con topici e iniezioni intralesionali. Il solfato di idrossiclorochina è considerato il farmaco di scelta. Ad una dose fino a 6,5 mg / kg / die, è considerato più sicuro della sua controparte più efficace, la clorochina, a causa di una minore incidenza di retinopatia. La clorochina può essere somministrata alla dose di 125-250 mg / die, limitata a non più di 3,5-4,0 mg / kg / giorno per minimizzare la tossicità retinica. L'idrossiclorochina e la clorochina non dovrebbero essere usati insieme, a causa del rischio inaccettabile di retinopatia . Tipicamente, se un paziente fallisce l'idrossiclorochina, la chinacrina viene aggiunta per un effetto sinergico, senza un aumentato rischio di retinopatia. Questa combinazione aumenta l'efficacia, con un tasso di miglioramento del 67% riportato in pazienti che avevano precedentemente fallito la monoterapia con idrossiclorochina. Se un paziente fallisce questa combinazione, viene considerato un passaggio alla clorochina. La chinacrina può essere continuata con clorochina. La quinacrina viene comunemente prescritta alla dose di 100 mg / die, poiché è stata riportata anemia aplastica a dosi più elevate. Frances et al hanno recentemente collegato la completa remissione alle più alte concentrazioni ematiche di idrossiclorochina e hanno suggerito l'implementazione del monitoraggio per migliorare la gestione del CLE refrattario. I pazienti che fumano hanno un peggiore CLE e sono più refrattari al trattamento con antimalarici e altre terapie sistemiche. I pazienti dovrebbero pertanto essere consigliati di smettere di fumare. Gli effetti collaterali degli antimalarici comprendono xerosi, eruzioni cutanee esantematiche o lichenoide, orticaria, iperpigmentazione della pelle blu-grigia, tossicità oculare, disturbi gastrointestinali, miopatia, cardiomiopatia e rari effetti collaterali del sistema nervoso centrale (capogiri, cefalea, insonnia, psicosi). L'idrossiclorochina può ridurre la soglia convulsiva. La quinacrina può causare lo scolorimento giallo della pelle, della sclera e dei fluidi corporei. L'American Academy of Ophthalmology raccomanda uno screening retinopatico regolare per i pazienti con antimalarici a intervalli basati sullo stato di rischio. La terapia antimalarica è controindicata nei pazienti con retinopatia preesistente, disturbi del sangue e miastenia grave. [49] [53] [45] [57] [51]

Corticosteroidi sistemici

I pazienti che falliscono le combinazioni antimalariche sono spesso refrattari anche ad altri trattamenti sistemici. I corticosteroidi sistemici sono generalmente evitati nei pazienti CLE a causa dei ben noti effetti collaterali. I pazienti affetti da LE sono particolarmente suscettibili agli effetti collaterali degli steroidi, poiché sono esposti ad un aumentato rischio di sviluppare necrosi avascolare al basale. Tuttavia, possono essere utili per i corsi brevi in pazienti con CLE grave, poiché altre terapie possono richiedere tempo per l'inizio dell'azione. In tali casi, le dosi di prednisone da 0,5 a 1,0 mg / kg / die possono essere ridotte gradualmente da due a quattro settimane. [49] [53] [45]

Immunosoppressori

Circa la metà dei pazienti refrattari agli antimalarici rispondono agli immunosoppressori. Il metotrexato è una terapia per CLE se gli antimalarici non funzionano, con dosi raccomandate da 7,5 a 25 mg per via orale o sottocutanea una volta alla settimana. Un'analisi retrospettiva di 43 pazienti refrattari al trattamento refrattari trattati con metotrexato orale o sottocutaneo ha riscontrato un miglioramento nel 98% dei casi. Sette pazienti hanno sviluppato gravi effetti collaterali che hanno richiesto il ritiro dal trattamento. I potenziali effetti collaterali includono tossicità gastrointestinale, soppressione del midollo osseo, nefrotossicità, epatotossicità e polmonite interstiziale. È importante integrare i pazienti che assumono metotrexato con acido folico . Micofenolato mofetile e micofenolato sodico si sono dimostrati efficaci nel trattamento di tutti i sottotipi del CLE in più case report e piccoli studi, incluso uno studio prospettico non randomizzato su dieci pazienti con SCLE refrattari al trattamento trattati con micofenolato sodico. Un'altra opzione terapeutica suggerita è l'azatioprina, che ha dimostrato di trattare con successo il DLE in diverse serie di piccoli casi. [49] [53] [45] [58] [51]

Farmaci biologici

Il rituximab , un anticorpo monoclonale chimerico che ha come obiettivo il CD20, ha mostrato efficacia in caso di segnalazioni di pazienti refrattari con SCLE e pazienti con SLE con lesioni cutanee. Belimumab , un inibitore specifico dello stimolatore dei linfociti B, ha dimostrato una miglioramento nella attività della malattia SLE sui parametri muscoloscheletrici e mucocutanei nei dati raccolti da due studi. I trattamenti con Belimumab e con immunoglobuline intralesionali per il CLE non sono raccomandati. Sono necessarie ulteriori indagini per determinare il ruolo di questi e di altri modificatori della risposta immunitaria nel trattamento del CLE. [49] [53] [45] [51]

Immunomodulatori

Dapsone (da 25 a 150 mg / die) ha dimostrato di essere efficace in alcuni casi serie nel trattamento di LE bollose, panniculite lupus, SCLE e DLE. I risultati combinati di tre serie di casi di 55 pazienti CLE trattati con dapsone hanno dimostrato un miglioramento del 55% . Dapsone può causare agranulocitosi, emolisi, metaemoglobinemia o una reazione di ipersensibilità, pertanto il monitoraggio della tossicità ematologica ed epatica è fondamentale. I pazienti con deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi non devono assumere dapsone. [59]

Molteplici serie di casi supportano l'uso di talidomide (da 50 a 100 mg / die) nei CCLE, SCLE e nel LET. La talidomide è notoriamente teratogena e il suo uso è limitato dalla neuropatia periferica, la cui incidenza è massima durante il primo anno di trattamento. Lenalidomide, un analogo della talidomide, è stato recentemente studiato come potenziale alternativa, mostrando il potenziale clinico in una serie di casi e in due piccoli studi in aperto. [49] [53] [45]

Retinoidi orali

Il retinoide orale è una terapia alternativa se gli antimalarici non funzionano. L'aciditretina ha dimostrato di essere efficace nella metà dei pazienti CLE in uno studio controllato randomizzato, mentre l'efficacia dell'isotretinoina è stata osservata in più case report. Kuhn e al. hanno recentemente riportato il successo del trattamento off-label di tre casi di vari sottotipi del CLE con alitretinoina, che potrebbe rivelarsi un'efficace terapia alternativa in attesa di ulteriori indagini. Poiché questi agenti sono altamente teratogeni, è fondamentale garantire l'uso di contraccettivi efficaci nelle donne in età fertile, sia durante che dopo il trattamento (un mese per l'isotretinoina, due mesi per l'acitretina). I retinoidi possono anche causare iperlipidemia ed epatotossicità, pertanto durante il trattamento è necessario un attento monitoraggio dei lipidi e dei test di funzionalità epatica. [59] [45]

Trattamenti fisici

Nonostante alcune ricerche rilevino benefici trattando le lesioni del CLE con laser, crioterapia, dermoabrasione, fototerapia, questo tipo di trattamenti in genere non sono raccomandati. [49]

Prognosi

Il CLE ha un effetto significativo e duraturo sulla qualità della vita del paziente. Questo effetto è probabilmente dovuto principalmente a molteplici fattori, tra cui la natura cronica della malattia, la visibilità delle lesioni e il fatto che possono causare deturpazione. La singola lesione precoce dovuta al CLE può rispondere bene alla terapia topica o intralesionale. In generale, la prognosi del CLE è considerata più favorevole di quella del SLE, sebbene gli studi prospettici in grandi gruppi siano rari.

La prognosi del SLE dipende dalla gravità e dall'estensione del coinvolgimento viscerale. La maggior parte dei decessi tra i pazienti con SLE è attribuibile a una malattia attiva, in particolare al coinvolgimento del sistema nervoso centrale e renale ea varie infezioni. Tuttavia, il tasso di sopravvivenza a 10 anni oggi supera l'80% grazie al trattamento con corticosteroidi orali e potenti farmaci immunosoppressori. La prognosi del CLE dipende dalla variante clinica della malattia cutanea e dalla gravità delle manifestazioni extracutanee associate.

Diversi fattori di rischio possono influenzare il decorso e la prognosi del CLE: predisposizione genetica, razza e sesso, clinica presentazione, età all'esordio della malattia e fattori scatenanti come l'esposizione ai raggi ultravioletti (UV) e farmaci orali . Quando i segni lievi di manifestazioni sistemiche, come la proteinuria e l'artralgia, sono stati registrati nel CLE, il 14% -27% dei pazienti con DLE e il 67% -70% dei pazienti con SCLE hanno avuto un coinvolgimento extracutaneo. Gli studi di follow-up ben documentati in pazienti con CLE sono rari. Tuttavia, il follow-up continuo in 34 pazienti con SCLE che documentano un ampio gruppo di dati clinici e immunologici ha rivelato che nessuno di questi pazienti ha sviluppato una grave crisi LE o è deceduta durante 3 anni di osservazione. Sorprendentemente, i sintomi clinici, che si sono verificati significativamente più spesso, erano vasculite e artralgia acrolocalizzate, essendo considerati come marcatori che indicavano una lieve progressione della malattia . Un esito letale del CLE sembra essere molto raro; in 10 anni di follow-up, il 10% dei pazienti con SCLE è morto, ma solo uno per complicanze del LE. [60]

Note

  1. ^ a b B. Tebbe e CE Orfanos, Epidemiology and socioeconomic impact of skin disease in lupus erythematosus , in Lupus , vol. 6, n. 2, 1997, pp. 96–104, DOI : 10.1177/096120339700600204 . URL consultato il 27 febbraio 2018 .
  2. ^ a b c d e ( EN ) INSERM US14 -- ALL RIGHTS RESERVED, Orphanet: Rare cutaneous lupus erythematosus , su www.orpha.net . URL consultato il 25 febbraio 2018 .
  3. ^ Kuhn, Annegret: Cutaneous lupus erythematosus , Christof Specker, Matthias Schneider - Relationship Between Cutaneous and Systemic Lupus Erythematosus, pp.177-186 .
  4. ^ a b ( EN ) The history of lupus , su Lupus Resource Center . URL consultato il 24 febbraio 2018 .
  5. ^ Kuhn, Annegret: Cutaneous lupus erythematosus , Percy Lehmann - Historical Background of Cutaneous Lupus Erythematosus, pp.45-49 .
  6. ^ JF Merola, F Nyberg e F Furukawa, Redefining cutaneous lupus erythematosus: a proposed international consensus approach and results of a preliminary questionnaire , in Lupus Science & Medicine , vol. 2, n. 1, 26 marzo 2015, DOI : 10.1136/lupus-2015-000085 . URL consultato il 24 febbraio 2018 .
  7. ^ Andrew G Franks e Antonio Guilabert, Dialogue: Cutaneous lupus erythematosus: a lone Wolf? , in Lupus Science & Medicine , vol. 2, n. 1, 1º aprile 2015, DOI : 10.1136/lupus-2015-000090 . URL consultato il 24 febbraio 2018 .
  8. ^ a b Justyna Szczęch, Maja Rutka e Dominik Samotij, Clinical characteristics of cutaneous lupus erythematosus , in Advances in Dermatology and Allergology/Postȩpy Dermatologii i Alergologii , vol. 33, n. 1, 2016-2, pp. 13–17, DOI : 10.5114/pdia.2014.44031 . URL consultato il 24 febbraio 2018 .
  9. ^ ( EN ) Eng M. Tan, Alan S. Cohen e James F. Fries, The 1982 revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus , in Arthritis & Rheumatism , vol. 25, n. 11, 1º novembre 1982, pp. 1271–1277, DOI : 10.1002/art.1780251101 . URL consultato il 25 febbraio 2018 .
  10. ^ ( EN ) Dan Lipsker, Classification of Specific Cutaneous Manifestations in Patients with Lupus Erythematosus: A Time for Change? , in Dermatology , vol. 212, n. 4, 2006, pp. 324–326, DOI : 10.1159/000092282 . URL consultato il 25 febbraio 2018 .
  11. ^ a b Carina M Grönhagen e Filippa Nyberg, Cutaneous lupus erythematosus: An update , in Indian Dermatology Online Journal , vol. 5, n. 1, 2014, pp. 7–13, DOI : 10.4103/2229-5178.126020 . URL consultato il 24 febbraio 2018 .
  12. ^ a b c Kuhn, Annegret: Cutaneous lupus erythematosus , Annegret Kuhn, Thomas Ruzicka - Classification of Cutaneous Lupus Erythematosus, pp.53-57 .
  13. ^ JN Gilliam e RD Sontheimer, Skin manifestations of SLE , in Clinics in Rheumatic Diseases , vol. 8, n. 1, April 1982, pp. 207–218. URL consultato il 25 febbraio 2018 .
  14. ^ James N. Gilliam e Richard D. Sontheimer, Distinctive cutaneous subsets in the spectrum of lupus erythematosus , in Journal of the American Academy of Dermatology , vol. 4, n. 4, pp. 471–475, DOI : 10.1016/s0190-9622(81)80261-7 . URL consultato il 24 febbraio 2018 .
  15. ^ In inglese Chilblain significa: geloni
  16. ^ a b ( EN ) Guidelines/Outcomes Committee e Task Force, Guidelines of care for cutaneous lupus erythematosus , in Journal of the American Academy of Dermatology , vol. 34, n. 5, 1º maggio 1996, DOI : 10.1016/S0190-9622(96)90039-0 . URL consultato il 27 febbraio 2018 .
  17. ^ ( EN ) A. Parodi e A. Reborn, ARA and EADV Criteria for Classification of Systemic Lupus Erythematosus in Patients with Cutaneous Lupus Erythematosus , in Dermatology , vol. 194, n. 3, 1997, pp. 217–220, DOI : 10.1159/000246105 . URL consultato il 26 febbraio 2018 .
  18. ^ ( EN ) Ernst H Beutner, Maria Blaszczyk e Stefania Jablonska, Studies on Criteria of the European Academy of Dermatology and Venerology for the Classification of Cutaneous Lupus Erythematosus , in International Journal of Dermatology , vol. 30, n. 6, 1º giugno 1991, pp. 411–417, DOI : 10.1111/j.1365-4362.1991.tb03896.x . URL consultato il 26 febbraio 2018 .
  19. ^ ( ES ) C. Rodríguez-Caruncho e I. Bielsa, Lupus eritematoso túmido, una entidad en proceso de definición , in Actas Dermo-Sifiliográficas , vol. 102, n. 9, 1º novembre 2011, pp. 668–674, DOI : 10.1016/j.ad.2011.04.005 . URL consultato il 25 febbraio 2018 .
  20. ^ I differenti aspetti del lupus eritematoso cutaneo - Giornale Italiano di Dermatologia e Venereologia 2009 April;144(2):135-47 - Minerva Medica - Riviste , su www.minervamedica.it . URL consultato il 24 febbraio 2018 .
  21. ^ ( EN ) B. Hoskin, D. Bell e S. Lobosco, 278 Understanding disease burden, severity and progression in patients with cutaneous lupus erythematosus in a real-world setting , in Lupus Science & Medicine , vol. 4, Suppl 1, 1º marzo 2017, pp. A128–A128, DOI : 10.1136/lupus-2017-000215.278 . URL consultato il 26 febbraio 2018 .
  22. ^ ( EN ) A. Kuhn, S. Amler e S. Beissert, Revised Cutaneous Lupus Erythematosus Disease Area and Severity Index (RCLASI): a modified outcome instrument for cutaneous lupus erythematosus , in British Journal of Dermatology , vol. 163, n. 1, 1º luglio 2010, pp. 83–92, DOI : 10.1111/j.1365-2133.2010.09799.x . URL consultato il 26 febbraio 2018 .
  23. ^ Kuhn, Annegret: Cutaneous lupus erythematosus , Sònia Jiménez, Ricard Cervera, Miguel Ingelmo, Josep Font - The Epidemiology of Lupus Erythematosus, pp.33-44 .
  24. ^ Sudumpai Jarukitsopa, Deana D Hoganson e Cynthia S Crowson, Epidemiology of Systemic Lupus Erythematosus and Cutaneous Lupus in a Predominantly White Population in the United States , in Arthritis care & research , vol. 67, n. 6, 2015-5, pp. 817–828, DOI : 10.1002/acr.22502 . URL consultato il 24 febbraio 2018 .
  25. ^ CM Grönhagen, CM Fored e F. Granath, Cutaneous lupus erythematosus and the association with systemic lupus erythematosus: a population-based cohort of 1088 patients in Sweden , in The British Journal of Dermatology , vol. 164, n. 6, June 2011, pp. 1335–1341, DOI : 10.1111/j.1365-2133.2011.10272.x . URL consultato il 25 febbraio 2018 .
  26. ^ a b c Heather Yarnall Schultz, Jan P. Dutz e Fukumi Furukawa, From pathogenesis, epidemiology, and genetics to definitions, diagnosis, and treatments of cutaneous lupus erythematosus and dermatomyositis: A report from the 3rd International Conference on Cutaneous Lupus Erythematosus (ICCLE) 2013 , in The Journal of investigative dermatology , vol. 135, n. 1, 2015-1, pp. 7–12, DOI : 10.1038/jid.2014.316 . URL consultato il 24 febbraio 2018 .
  27. ^ Olayemi Durosaro, Mark DP Davis e Kurtis B. Reed, Incidence of Cutaneous Lupus Erythematosus, 1965–2005: APopulation-Based Study , in Archives of dermatology , vol. 145, n. 3, 2009-3, pp. 249–253, DOI : 10.1001/archdermatol.2009.21 . URL consultato il 24 febbraio 2018 .
  28. ^ Yu-Ping Zhang, Jian Wu e Yan-Fang Han, Pathogenesis of cutaneous lupus erythema associated with and without systemic lupus erythema , in Autoimmunity Reviews , vol. 16, n. 7, July 2017, pp. 735–742, DOI : 10.1016/j.autrev.2017.05.009 . URL consultato il 24 febbraio 2018 .
  29. ^ Emily D. Privette e Victoria P. Werth, Update on pathogenesis and treatment of CLE , in Current opinion in rheumatology , vol. 25, n. 5, 2013-9, pp. 584–590, DOI : 10.1097/BOR.0b013e32836437ba . URL consultato il 24 febbraio 2018 .
  30. ^ Silvia Méndez-Flores, Gabriela Hernández-Molina e Ana Bety Enríquez, Cytokines and Effector/Regulatory Cells Characterization in the Physiopathology of Cutaneous Lupus Erythematous: A Cross-Sectional Study , in Mediators of Inflammation , vol. 2016, 2016, DOI : 10.1155/2016/7074829 . URL consultato il 24 febbraio 2018 .
  31. ^ ( EN ) Maurizio sessa, LUPUS DISCOIDE SCATENATO DA UNA DERMATITE ALLERGICA DA CONTATTO CAUSATA DA UNA TINTURA PER CAPELLI , su www.farmacovigilanza.unina2.it . URL consultato il 24 febbraio 2018 .
  32. ^ Julie H. Lin, Jan P. Dutz e Richard D. Sontheimer, Pathophysiology of cutaneous lupus erythematosus , in Clinical Reviews in Allergy & Immunology , vol. 33, n. 1-2, October 2007, pp. 85–106, DOI : 10.1007/s12016-007-0031-x , PMID 18094949 . URL consultato il 24 febbraio 2018 .
  33. ^ Jasmine N. Stannard e J. Michelle Kahlenberg, Cutaneous Lupus Erythematosus: Updates on Pathogenesis and Associations with Systemic Lupus , in Current opinion in rheumatology , vol. 28, n. 5, 2016-9, pp. 453–459, DOI : 10.1097/BOR.0000000000000308 . URL consultato il 24 febbraio 2018 .
  34. ^ Aimee O. Hersh, Lisa M. Arkin e Sampath Prahalad, Immunogenetics of Cutaneous Lupus Erythematosus , in Current opinion in pediatrics , vol. 28, n. 4, 2016-8, pp. 470–475, DOI : 10.1097/MOP.0000000000000383 . URL consultato il 24 febbraio 2018 .
  35. ^ Kuhn, Annegret: Cutaneous lupus erythematosus , Thomas P. Millard - Molecular Genetics of Cutaneous Lupus Erythematosus, pp.205-220 .
  36. ^ a b c d Annegret Kuhn, Michael Sticherling e Gisela Bonsmann, Clinical Manifestations of Cutaneous Lupus Erythematosus , in Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft = Journal of the German Society of Dermatology : JDDG , vol. 5, 1º gennaio 2008, pp. 1124–37, DOI : 10.1111/j.1610-0387.2007.06554.x . URL consultato il 24 febbraio 2018 .
  37. ^ Luís Uva, Diana Miguel e Catarina Pinheiro, Cutaneous Manifestations of Systemic Lupus Erythematosus , in Autoimmune Diseases , vol. 2012, 2012, DOI : 10.1155/2012/834291 . URL consultato il 24 febbraio 2018 .
  38. ^ María Ximena Tobón e Gerzaín Rodríguez, Chilblains: a mysterious disease , in CES Medicina , vol. 27, n. 1, January 2013, pp. 113–126. URL consultato il 24 febbraio 2018 .
  39. ^ CM Hedrich, B. Fiebig e FH Hauck, Chilblain lupus erythematosus--a review of literature , in Clinical Rheumatology , vol. 27, n. 8, August 2008, pp. 949–954, DOI : 10.1007/s10067-008-0942-9 . URL consultato il 24 febbraio 2018 .
  40. ^ ( EN ) Jeffrey P. Callen, Chronic Cutaneous Lupus Erythematosus , in Archives of Dermatology , vol. 118, n. 6, 1º giugno 1982, DOI : 10.1001/archderm.1982.01650180046015 . URL consultato il 24 febbraio 2018 .
  41. ^ ( EN ) Benjamin F. Chong, Understanding How Cutaneous Lupus Erythematosus Progresses to Systemic Lupus Erythematosus , in JAMA Dermatology , vol. 150, n. 3, 1º marzo 2014, DOI : 10.1001/jamadermatol.2013.9030 . URL consultato il 24 febbraio 2018 .
  42. ^ ( EN ) Isabela T. Wieczorek, Kathleen J. Propert e Joyce Okawa, Systemic Symptoms in the Progression of Cutaneous to Systemic Lupus Erythematosus , in JAMA Dermatology , vol. 150, n. 3, 1º marzo 2014, DOI : 10.1001/jamadermatol.2013.9026 . URL consultato il 24 febbraio 2018 .
  43. ^ Kuhn, Annegret: Cutaneous lupus erythematosus , Lela A. Lee - Cutaneous Lupus Erythematosus During the Neonatal and Childhood Periods, pp.107-116 .
  44. ^ Percorso Diagnostico presentato durante il XL Congresso Nazionale AMCLI – Rimini, 8‐11 novembre 2011
  45. ^ a b c d e f g h i Lauren G. Okon e Victoria P. Werth, Cutaneous Lupus Erythematosus: Diagnosis and treatment , in Best practice & research. Clinical rheumatology , vol. 27, n. 3, 2013-6, pp. 391–404, DOI : 10.1016/j.berh.2013.07.008 . URL consultato il 24 febbraio 2018 .
  46. ^ Emily Z. Hejazi e Victoria P. Werth, Cutaneous Lupus Erythematosus: An Update on Pathogenesis, Diagnosis and Treatment , in American Journal of Clinical Dermatology , vol. 17, n. 2, April 2016, pp. 135–146, DOI : 10.1007/s40257-016-0173-9 . URL consultato il 24 febbraio 2018 .
  47. ^ a b c Kuhn, Annegret: Cutaneous lupus erythematosus , Florian Weber, Peter Fritsch - Clinical Differential Diagnosis of Cutaneous Lupus Erythematosus, pp.147-160 .
  48. ^ a b Paolo Fabbri, Carla Cardinali e Barbara Giomi, Cutaneous lupus erythematosus: diagnosis and management , in American Journal of Clinical Dermatology , vol. 4, n. 7, 2003, pp. 449–465. URL consultato il 26 febbraio 2018 .
  49. ^ a b c d e f g h i European Dermatology Forum Guideline for the Treatment of Cutaneous Lupus Erythematosus
  50. ^ Aileen Y. Chang e Victoria P. Werth, Treatment of Cutaneous Lupus , in Current rheumatology reports , vol. 13, n. 4, 2011-8, pp. 300–307, DOI : 10.1007/s11926-011-0180-z . URL consultato il 24 febbraio 2018 .
  51. ^ a b c d e RR Winkelmann, Grace K. Kim e James Q. Del Rosso, Treatment of Cutaneous Lupus Erythematosus , in The Journal of Clinical and Aesthetic Dermatology , vol. 6, n. 1, 2013-1, pp. 27–38. URL consultato il 24 febbraio 2018 .
  52. ^ S. Gold, Management of cutaneous lupus erythematosus. , in British Medical Journal , vol. 1, n. 5534, 28 gennaio 1967, pp. 224–226. URL consultato il 24 febbraio 2018 .
  53. ^ a b c d e f g h Kuhn, Annegret: Cutaneous lupus erythematosus , Jeffrey P. Callen - Management of Cutaneous Lupus Erythematosus, pp.437-444 .
  54. ^ Sue Jessop, David A. Whitelaw e Finola M. Delamere, Drugs for discoid lupus erythematosus , in The Cochrane Database of Systematic Reviews , n. 4, 7 ottobre 2009, pp. CD002954, DOI : 10.1002/14651858.CD002954.pub2 . URL consultato il 27 febbraio 2018 .
  55. ^ ( EN ) David J. Margolis, Katrina Abuabara e Ole J. Hoffstad, Association Between Malignancy and Topical Use of Pimecrolimus , in JAMA Dermatology , vol. 151, n. 6, 1º giugno 2015, DOI : 10.1001/jamadermatol.2014.4305 . URL consultato il 2 marzo 2018 .
  56. ^ Kuhn, Annegret: Cutaneous lupus erythematosus , Percy Lehmann -TopicalTreatmentofCutaneousLupusErythematosus,pp.337-346 .
  57. ^ Kuhn, Annegret: Cutaneous lupus erythematosus , Falk R. Ochsendorf - Antimalarials,pp.347-372 .
  58. ^ Kuhn, Annegret: Cutaneous lupus erythematosus , Michael Sticherling - Immunosuppressive Drugs in Cutaneous Lupus Erythematosus, pp.403-418 .
  59. ^ a b Kuhn, Annegret: Cutaneous lupus erythematosus , David Bacman, Annegret Kuhn, Thomas Ruzicka - Dapsone and Retinoids, pp.373-390 .
  60. ^ Kuhn, Annegret: Cutaneous lupus erythematosus , Beate Tebbe, Constantin E. Orfanos - Prognosis of Cutaneous Lupus Erythematosus, pp.187-202 .

Bibliografia

Voci correlate

Altri progetti

Collegamenti esterni

Medicina Portale Medicina : accedi alle voci di Wikipedia che trattano di medicina
Estratto da " https://it.wikipedia.org/w/index.php?title=Lupus_eritematoso_cutaneo&oldid=121515690 "