Somnolență excesivă în timpul zilei

De la Wikipedia, enciclopedia liberă.
Salt la navigare Salt la căutare
Avvertenza
 Informațiile prezentate nu sunt sfaturi medicale și este posibil să nu fie corecte. Conținutul are doar scop ilustrativ și nu înlocuiește sfatul medicului: citiți avertismentele .
Somnolență excesivă în timpul zilei
Specialitate neurologie
Clasificare și resurse externe (EN)
ICD-10 F51.1 și G47.1
eMedicină 291699
Editați datele pe Wikidata · Manual

Somnolența excesivă în timpul zilei ( ESD ) este un simptom medical care constă în somnolență încăpățânată, adesea însoțită de o lipsă generală de energie, care poate fi prezentă în ciuda somnului aparent adecvat sau chiar prelungit pe timp de noapte. ESD poate fi manifestarea mai multor tulburări de somn , cum ar fi sindromul de apnee în somn , narcolepsie , hipersomnie idiopatică , tulburări de ritm circadian și altele.

Persoanele cu ESD (în special cele cu simptome asemănătoare narcolepticelor) sunt forțate să facă în mod repetat mici pui de somn pe tot parcursul zilei, luptând continuu cu nevoia necontenită de a dormi în situații nepotrivite, de exemplu în timp ce conducea, la serviciu, în timpul meselor sau în conversație. Când dorința de a dormi devine mai puternică, capacitatea de a îndeplini sarcini scade brusc, aproape se pare că subiectul se află sub efectele unei intoxicații . S-a demonstrat că scăderea performanței din cauza somnolenței poate fi mai gravă decât cea asociată cu intoxicația cu alcool. [1] Dar este, de asemenea, posibil ca, în circumstanțe unice și / sau provocatoare, o persoană cu ESD să rămână animată, trează și alertă pentru perioade scurte sau extinse de timp.

ESD poate afecta puternic capacitatea de a face față angajamentelor familiale, sociale, ocupaționale. Diagnosticul corect al cauzei de bază și tratamentul adecvat pot ajuta la atenuarea acestor complicații sociale.[2]

Descriere

Somnolența poate fi considerată o stare sau nevoie fiziologică care favorizează adormirea și care poate fi inversată sau satisfăcută (deși nu întotdeauna) printr-o odihnă adecvată. Pacienții pot folosi alți termeni, cum ar fi oboseala sau epuizarea, pentru a descrie somnolența, ducând astfel la confuzie semantică. Este important pentru examinator să evalueze cu atenție istoricul medical al pacientului, deoarece căile de diagnosticare pentru evaluarea și tratarea somnolenței pot diferi considerabil de cele pentru alte simptome, cum ar fi oboseala fizică.[2]

Anatomie și fiziologie

Fundamentele neurologice ale somnolenței nu au fost pe deplin înțelese. Somnolența ar putea reflecta declinul proceselor care mențin starea de veghe sau ar putea apărea dintr-un sistem neuronal distinct care funcționează pentru a promova somnul. Sunt cunoscute numeroase zone ale creierului care participă la apariția și menținerea somnului și stării de veghe, cum ar fi sistemul de activare ascendentă reticulară a trunchiului cerebral , locus caeruleus , nucleii dorsali ai rafei și nucleele altor părți ale trunchiului creierului. , creierul bazal. , talamusul , cortexul și locusurile hipotalamusului . Rămâne de stabilit modul în care acestea și alte structuri ale creierului acționează și interacționează în generarea ESD în diferite tulburări. Mulți neurotransmițători și peptide joacă, de asemenea , un rol fundamental în manifestarea stării de veghe și a somnului, inclusiv hipocretină / orexină , noradrenalină , serotonină , dopamină , acid γ-aminobutiric (GABA), acetilcolină , histamină , glutamat , adenozină , substanță P , interleukină 1 și prostaglandine , doar pentru a numi câteva.[2]

Diagnostic

Un adult care este forțat să ia în mod repetat somnuri în timpul zilei ar putea suferi de ESD. Cu toate acestea, ar trebui făcută o distincție între somnolență ocazională în timpul zilei și somnolență excesivă în timpul zilei : aceasta din urmă este de fapt o afecțiune cronică .

Somnolența în timpul zilei este frecventă, dar deseori nu este identificată. La fel ca în majoritatea afecțiunilor medicale, diagnosticul ESD începe cu un istoric medical amănunțit. Pacientul se poate plânge de oboseală sau de oboseală, mai degrabă decât de un simptom specific al somnolenței . Deci întrebări de genul „Faceți pui de somn (sau ați face-o dacă ați avea ocazia)?” „Adormiți ușor în situații pasive sau monotone?” "Dormi mai mult în weekend și când ești în vacanță decât în ​​zilele lucrătoare?" , "Cât timp îți ia să adormi seara?" acestea ar putea ajuta medicul să distingă somnolența adevărată de alte simptome mai puțin specifice. Siguranța pacientului ar trebui, de asemenea, luată în considerare în istoricul medical, investigând dificultățile și accidentele în timp ce conduceți sau folosiți utilaje. Chiar dacă pacientul este conștient de propria lui somnolență, el poate ignora sau nega probleme secundare, cum ar fi scăderea performanței și funcției neurocognitive. Scăderea performanței nu este întotdeauna un semn bun al ESD, deoarece poate fi temporar ascunsă de entuziasm și motivație. Ar putea fi implicate și strategii compensatorii; de exemplu, o creștere a erorilor ar putea fi evitată lucrând mai lent. În plus, indivizii pot fi de asemenea de acord să trăiască cu o rentabilitate mai mică.

Au fost dezvoltate diverse instrumente pentru a evalua somnolența mai obiectiv. Fiecare are limitele sale, deoarece examinează un aspect diferit al somnolenței și poate fi necesar să se utilizeze mai multe pentru a evalua un singur pacient. Medicii trebuie să cunoască limitele metodelor disponibile și să le aleagă în funcție de problema clinică pe care intenționează să o investigheze.

Scale comportamentale introspective și teste de performanță au fost utilizate de mult timp pentru a măsura somnolența. Scalele subiective se bazează pe percepția individuală a vigilenței / somnolenței lor. Una dintre problemele acestei abordări este că indivizii trebuie să aibă o intuiție bună și să poată discerne somnolența de alți factori care afectează performanța. Scala de somnolență Stanford [3] și scala de somnolență Karolinska [4] evaluează gradul de vigilență / somnolență la un anumit moment, dar nu reușesc să evalueze problema pe o perioadă mai lungă de timp. Scala de somnolență Epworth [5] oferă o metodă mai adecvată pentru evaluarea somnolenței generale ; este format din opt întrebări, la care se poate răspunde cu o intensitate cuprinsă între zero și 3. Scorul general poate varia de la zero la 24; cu un scor peste zece, ar fi indicat să consultați un specialist în medicina somnului pentru informații suplimentare (un test de autoevaluare este disponibil pe site-ul autorului ). Limita acestei scări constă în faptul că îi cere subiectului să se imagineze pe sine în situații în care în realitate s-ar putea să se fi găsit rar; ambiguitățile semantice ar putea influența și rezultatul testului. În plus, scorul unui subiect poate varia în timp.[2]

„Din experiența noastră, scalele analogice vizuale, în care subiectul indică cum se simte de-a lungul unei linii de 100 mm între extremele„ foarte somnoros ”și„ foarte alert ”, pot fi la fel de valabile ca orice altă abordare. De asemenea, este util să solicitați altor persoane apropiate subiectului (soți, însoțitori / colegi) să completeze baremele în numele pacienților; în acest fel pot fi colectate informații mai puțin subiective. '[2]

Testele de performanță pot fi folosite și pentru măsurarea somnolenței, dar sunt condiționate de faptul că subiectul, pe parcursul testelor, devine mai familiarizat cu acțiunea care trebuie efectuată; de aceea pot fi utilizate numai atunci când pacientul a atins adâncimea maximă. Tipurile mai puțin discutabile de teste măsoară reacții simple și complexe; fluctuațiile timpilor de reacție oferă un indice de somnolență. Datele pot fi apoi procesate prin obținerea de parametri diferiți, cum ar fi timpul de reacție, variațiile de viteză de răspuns, cei mai mari 10 timpi de reacție etc.

Mai multe teste obiective sunt disponibile pe scară largă, pe baza măsurării parametrilor fiziologici. Pupilografia [6] poate fi utilizată; măsoară schimbările în stabilitatea elevilor, care variază în funcție de vigilență. Cu toate acestea, este limitată de ptoza pleoapelor, care poate prezenta somnolență și tinde să ascundă pupila. Potențialele evocate senzoriale sunt rareori folosite.

Cel mai frecvent, testarea obiectivă se bazează pe monitorizarea polisomnografică . Testarea multiplă a latenței somnului (MSLT) [7] se face imediat după o polisomnografie nocturnă (pentru a vă asigura că persoana a dormit suficient în noaptea anterioară și pentru a exclude orice tulburări de somn care ar putea explica simptomele). Se bazează pe ideea că cu cât o persoană este mai somnoroasă, cu atât va adormi mai repede; de fapt, măsoară doar viteza de adormire a unui subiect. Testul constă din cinci teste de 30 de minute la o distanță de două ore una de cealaltă; pacientul se întinde pe un pat într-o cameră liniștită, întunecată și confortabilă și i se cere să se relaxeze și să nu reziste somnului. Se monitorizează parametrii electroencefalografici , electromiografici și mișcările ochilor. În timpul fiecărui test, subiectului i se permite să adoarmă 20 de minute. Dacă într-un test subiectul nu adoarme în sensul mediei generale, rezultatul testului unic va fi considerat a fi de 20 de minute, dacă în schimb el adoarme monitorizarea va continua încă 15 minute pentru a vedea dacă somnul REM apar episoade (SOREMPs ). O latență medie de somn mai mare de 10 minute este considerată normală, o latență mai mică de 8 minute este patologică, în timp ce intervalul de 8-10 minute este considerat o zonă „gri”. Prezența a două sau mai multe SOREMP-uri este considerată patologică.

Menținerea testului de veghe (MWT) folosește un protocol similar cu cel al MSLT, dar subiectul este rugat să încerce să rămână treaz; fiecare test se termină imediat ce subiectul adoarme și, dacă nu adoarme, testul se încheie după 20 de minute. Acest test este utilizat în scopuri legale pentru a demonstra capacitatea pacientului de a rămâne treaz (de exemplu, înainte de a returna o licență suspendată).

Mai multe dintre metodele menționate mai sus pot fi utilizate în evaluarea somnolenței unei persoane, deși rezultatele diferitelor teste ale unei singure persoane pot fi adesea slab corelate. Pentru medicul primar sau neurolog, măsurile simple subiective (cum ar fi scara somnolenței Epworth sau alte scale analogice vizuale) sunt un bun punct de plecare în evaluarea ESD. Testele cele mai scumpe și obiective sunt cel mai bine lăsate la centrele de somn specializate.[2]

Cauze și tratament

ESD poate fi simptomul unei varietăți de factori și tulburări; tocmai din acest motiv nu este posibil să se planifice un tratament adecvat dacă nu se cunoaște cauza specifică a problemei. Când vine vorba de ESD, specialiștii în medicina somnului sunt figura medicală de referință, fiind instruiți special pentru a trece peste toate ipotezele posibile.

Somn insuficient

Cea mai frecventa cauza de somnolenta in timpul zilei este de somn insuficient, ceea ce poate reflecta slaba igiena somnului sau autoimpus sau a cere societății privarea de somn . Un sondaj internațional efectuat în 2013 în Canada, Statele Unite, Mexic, Regatul Unit, Germania și Japonia a constatat că 64% dintre adulți dorm mai puțin decât este necesar. [8] Trebuie remarcat faptul că mitul celor 8 ore pe noapte a fost risipit, fiecare persoană are o nevoie individuală diferită și pentru fiecare grupă de vârstă există o gamă diferită de ore recomandate . Proverbialele 8 ore pot fi suficiente pentru multe persoane, dar unele pot dura mai mult. De exemplu, adolescenții au nevoie, în general, de mai mult somn decât adulții, dar sunt, de asemenea, mai puțin susceptibili de a dormi adecvat. [9] [10] Jurnalele de somn (rapoarte detaliate în care pacienții raportează orele și caracteristicile somnului) sunt utile în documentarea tiparelor de somn-veghe care duc la lipsa somnului, chiar și la prezența somnurilor sau a somnului în timpul zilei. weekendul sunt indicii importante.

Oamenii ocupați tind să vadă somnul ca pe o bancă de la care, dacă este necesar, pot împrumuta timp pentru a face o muncă importantă. În acest fel, pe măsură ce trec zilele, se acumulează o datorie de somn ; dacă datoria nu este plătită dormind mai mult, atunci va fi achitată în altă monedă, sub formă de disfuncții de zi, cum ar fi tulburări cognitive, probleme de dispoziție, performanțe mai mici și oboseală fizică sau mentală.[2] [11] [12]

Fragmentarea somnului

Calitatea somnului este la fel de importantă ca și cantitatea . Cel mai important factor pentru a determina cât de somn odihnitor este continuitatea: somnul continuu, neîntrerupt, este mult mai restabilitor decât somnul intercalat cu treziri. Dacă somnul este fragmentat de episoade de trezire, pacientul va fi clar conștient de acesta, dar există un tip de fragmentare mai insidios, constând în treziri scurte care sunt imposibil de realizat, atât pentru pacient, cât și pentru cei care dorm cu el. Cauzele cunoscute care duc la aceste treziri sunt prezentate mai jos.

Tulburări ale respirației în somn

Tulburările de respirație legate de somn (SRBD) reprezintă o cauză foarte frecventă, dar subdiagnosticată, a fragmentării somnului și, prin urmare, a ESD. Aceste tulburări depind de prezența articulară a unei anomalii anatomice (o îngustare a căilor respiratorii) și a unui fenomen fiziologic normal al somnului (reducerea tonusului muscular). În timpul inspirației, presiunea din căile respiratorii este mai mică decât presiunea atmosferică. Dacă presiunea în căile respiratorii scade dincolo de un anumit prag, acestea se prăbușesc și se restrâng într-o oarecare măsură. Când creierul este treaz, se menține un tonus muscular suficient pentru a preveni colapsul. Dar când adormi, tonusul muscular scade și țesuturile moi ale căilor respiratorii se relaxează. În acest moment, dacă presiunea atinge pragul critic, se va produce un colaps complet sau parțial. Acest colaps va fi facilitat de orice factor care poate contribui la scăderea presiunii în căile respiratorii (îngustarea anatomică este unul dintre acești factori posibili).

Apnea obstructivă a somnului (OSA, apnee obstructivă a somnului acronim englez) a fost prima SRBD descrisă. De obicei, dar nu întotdeauna, apare la sforaitul indivizilor. La persoanele afectate de această tulburare apare colapsul complet al căilor respiratorii; acest lucru duce la episoade de întrerupere a respirației care durează mai mult de 10 secunde, provocând desaturarea oxihemoglobinei și fragmentarea somnului. Creșterea tensiunii mecanice și a hipoxemiei pot contribui, de asemenea, la provocarea unor treziri scurte ale creierului (câteva secunde). Trezirea îți aduce imediat tonusul muscular la nivelurile în care ești treaz; mușchii căilor respiratorii se îngroașă și se tonifică, permeabilitatea crește și respirația se reia. Când creierul se întoarce la somn și tonusul muscular decade din nou, procesul apnoic tinde să reapară. Acest ciclu de trezire / adormire se repetă pe tot parcursul nopții. Pacienții cu OSA prezintă un risc mai mare de a dezvolta hipertensiune arterială , aritmie cardiacă , infarct miocardic și accident vascular cerebral . [13] [14] [15] [16] [17] Alte probleme și simptome asociate sunt: nocturie , impotență , cefalee , reflux gastroesofagian și depresie . Când OSA este asociat cu somnolență diurnă, tulburarea se numește sindrom de apnee obstructivă în somn (OSA reprezintă sindromul apneei obstructive în somn). În Statele Unite, OSAS afectează 4% dintre bărbați și 2% dintre femeile cu vârste cuprinse între 30 și 60 de ani. [18] Într-un eșantion reprezentativ al populației britanice prevalența a fost de 2%. [19] Dar majoritatea studiilor au fost efectuate pe oameni de etnie caucaziană , prevalența în alte grupuri etnice nu este bine documentată. OSAS are consecințe negative majore, inclusiv productivitate redusă, disfuncție cognitivă, iritabilitate, calcule greșite și este mai probabil să apară accidente.

Pot apărea și forme mai puțin pronunțate de SRBD. Pot exista colapsuri parțiale ale căilor respiratorii superioare, ducând la episoade de debit redus (numite hipopnee ), mai degrabă decât apnee în sine. Există, de asemenea, o formă de SRBD și mai subtilă, numită rezistență crescută a sindromului căilor respiratorii superioare (UARS, acronim englez de sindrom de rezistență a căilor respiratorii superioare). [20] Episoadele de rezistență crescută a căilor respiratorii apar noaptea în UARS datorită unui mecanism similar cu cel descris în OSA. Deși nu apar desaturarea oxihemoglobinei și nici limitări semnificative ale fluxului de aer, fluxul de aer este menținut la un nivel suficient prin efort respirator sporit, rezultând fragmentarea somnului. Dacă nu sunt utilizate instrumente speciale pentru monitorizarea presiunii esofagiene, această tulburare ar putea fi ușor trecută cu vederea. Pacienții cu UARS suferă de aceleași consecințe diurne ca și pacienții cu OSA.

Mișcarea periodică a membrelor în somn

Tulburarea, mișcarea periodică a membrelor în somn (PLMD, acronim englez de tulburare a mișcărilor periodice a membrelor) este o altă cauză foarte frecventă a fragmentării somnului. Acesta a fost numit inițial mioclonus nocturn [21] , dar în realitate acestea sunt mișcări repetitive și involuntare ale membrelor (nu adevărate spasme mioclonice ) care apar în timpul somnului (de obicei problema afectează picioarele, dar ocazional și brațele). Patogeneza mișcărilor este neclară; impulsurile ar putea apărea în zone ale creierului [22] [23] sau în zone ale măduvei spinării . [24] [25] .

Mișcările par a fi mai frecvente în etapele non-superficiale non-REM, sunt mai puțin frecvente în somnul cu undă lentă și sunt rareori prezente în etapele REM. Uneori mișcarea este asociată cu excitații scurte înregistrate pe EEG. PLMD, dacă este prezent în cantitate suficientă, poate fragmenta somnul și poate afecta funcția de zi. Prevalența exactă a tulburării este necunoscută, dar crește odată cu vârsta și se apropie de 30% după vârsta de 50 de ani. PLMD apare la majoritatea persoanelor cu sindrom de picioare neliniștite , care are o prevalență de aproximativ 5% [26], dar majoritatea pacienților cu PLMD nu prezintă simptome ale acestui sindrom. PLMD și acest sindrom sunt asociate cu mai multe tulburări, inclusiv deficit de fier, [27] deficit de folat, tulburări renale, [28] neuropatie periferică , [29] parkinsonism [30] și boli ale coloanei vertebrale . [31] Mișcarea este exacerbată de cofeină , neuroleptice și antidepresive . Mulți pacienți cu PLMD nu sunt conștienți de mișcările lor involuntare și ar fi indicat să îi întrebați pe cei care dorm cu ei pentru a ajunge la un diagnostic corect. PLMD răspunde de obicei bine la tratamentul medicamentos. Agoniștii dopaminergici sunt terapie de primă linie, dar există multe alte clase de medicamente care s-au dovedit a fi eficiente, inclusiv benzodiazepine , opioide , anticonvulsivante și beta-blocante .

Alte afecțiuni medicale

O varietate de tulburări pot fi asociate cu fragmentarea somnului, inclusiv artrită , fibromialgie , spondiloliză , dureri cronice de orice natură, angina pectorală nocturnă, epilepsie , rinită alergică , [32] [33] astm ,boală pulmonară obstructivă cronică , alcoolism , disfuncție urinară , tulburări gastrointestinale (cum ar fi ulcerul peptic ), refluxul gastroesofagian [34] și sindromul intestinului iritabil . [35]

Tulburări primare de vigilență

ESD poate fi cauzată de funcționarea defectuoasă a mecanismelor creierului care reglează ritmul somn / veghe, în acest caz pacientul va cădea din nou în diagnosticul de hipersomnie primară . [36] Există trei forme de hipersomnie primară: narcolepsie, hipersomnie idiopatică și hipersomnie recurentă. Deși acestea sunt entități clinice bine definite, există încă o anumită marjă de suprapunere și nu este exclus ca un pacient care se încadrează inițial într-un anumit diagnostic să dezvolte ulterior noi caracteristici care îl fac să se încadreze într-un alt diagnostic (de exemplu, dacă un pacientul are inițial un somn prelungit pe timp de noapte și ESD vizibil, poate fi diagnosticat cu hipersomnie idiopatică;

Narcolepsie

Prevalența narcolepsiei este estimată a fi între 0,03% și 0,05%. Simptomele pot începe practic la orice vârstă, dar statistic există un vârf major în adolescență și un alt vârf secundar în deceniul al patrulea. ESD este cel mai izbitor simptom, dar unii pacienți pot avea alte caracteristici, cum ar fi cataplexia (pierderea bruscă și reversibilă a tonusului muscular, de obicei ca răspuns la un stimul emoțional), paralizia somnului , halucinațiile hipnagogice sau hipnopompice și somnul nocturn discontinuu. Somnolența în timpul zilei este adesea irezistibilă și provoacă atacuri de somn , care sunt episoade de somn care apar în momente nepotrivite. Pot apărea comportamente automate , cauzate de intruziuni scurte de somn ( microsleeps ) în fazele de veghe.

Patogeneza narcolepsiei umane rămâne evazivă, deși s-au făcut progrese, așa cum se va explica mai târziu. Manifestarea clinică a tulburării depinde probabil de o interacțiune între factorii genetici și de mediu. O bază genetică este sugerată de asocierea cu alele specifice HLA și o prevalență a bolii de 40 de ori mai mare la rudele de gradul I decât la populația generală. [37] Luate singure, acești factori genetici nu sunt suficienți pentru a explica tulburarea, de fapt cazurile familiale nu sunt la fel de frecvente și există un acord scăzut (25-30%) la gemenii monozigoți.

Asocierea dintre narcolepsie si HLA - DR2 și antigenele HLA-DQ6 a fost descoperit în populația japoneză. [38] Asocierea a fost confirmată în 96% din caucasoizii narcoleptici. [39] Incidența HLA-DR2 este diferită în diferite grupuri etnice, la africanii negri este mai mică. Antigenul HLA-DQ6 (și mai precis DQβ1 * 0602) este un marker mai sensibil și este independent de grupul etnic. DQβ1 * 0602 apare mai des la narcoleptice cu cataplexie (76%) decât la cele fără cataplexie (41%). [39] Asocierea puternică cu antigenii HLA sugerează că poate fi implicat un proces autoimun. În general, tiparea HLA este puțin utilă în diagnosticul narcolepsiei, deoarece acele subtipuri apar frecvent chiar și la persoanele sănătoase și că asocierea este mai puternică la persoanele cu cataplexie (pentru care este ușor de diagnosticat); în orice caz, negativitatea HLA ar putea pune la îndoială diagnosticul.

În 1998, s-a găsit un ARNm specific hipotalamusului care codifica precursorul unei perechi de peptide asemănătoare secretinei . [40] Aceste peptide au fost denumite hipocretin-1 și hipocretin-2 (Hcrt1 și Hcrt2, acronime în engleză pentru hipocretin-1 și hipocretin-2 ) pentru a sublinia faptul că au fost localizate în hipotalamus și seamănă cu secretina.

În 1999, o mutație a genei care codifică receptorul hipocretin-2 a fost găsită la câinii narcoleptici. [41] În aceeași perioadă, șoareci modificați genetic au fost produși în laborator, în care gena responsabilă de producerea prepro-hipocretinei (precursorul hipocretinei -1 și -2) a fost făcută inactivă; au prezentat un comportament de tip narcoleptic. [42] S-a emis ipoteza că narcolepsia umană este legată de modificări ale neurotransmisiei hipocretinale. [43] În consecință, a fost măsurat nivelul de hipocretină din lichidul cefalorahidian al nouă pacienți narcoleptici cataplectici și opt subiecți martori; hipocretina-1 a fost detectată în toate probele martor (cu o concentrație între 85 și 250 pg / ml), în timp ce șapte din cele nouă narcoleptice au avut un nivel nedetectabil de hipocretină (sub 40 pg / ml). A fost apoi demonstrată absența neuronilor hipocretinieni în hipotalamusul narcolepticelor (în cele două studii au fost comparate cu subiecți sănătoși de aceeași vârstă). [44] [45]

Odată cu istoricul medical, examinarea polisomnografică este esențială pentru confirmarea diagnosticului. Înregistrările nocturne demonstrează adesea o latență a somnului REM scurtată, precum și modificări ale arhitecturii somnului și treziri scurte. Rezultatele MSLT sunt anormale, cu o latență medie a somnului mai mică de 5 minute și prezența SOREMP-urilor . Măsurarea nivelului de orexină / hipocretină în lichidul cefalorahidian poate adăuga, de asemenea, elemente suplimentare pentru a ajuta la stabilirea diagnosticului.

În prezent, tratamentul narcolepsiei include intervenția medicamentelor, modificări comportamentale, educație și sprijin. Pentru ESD se utilizează stimulente sau promotori de veghe. S- au demonstrat că substanțe precum amfetamine , metilfenidat , pemolin și modafinil au o anumită eficacitate, fiecare într-o măsură diferită. [46] Stimulanții îmbunătățesc vigilența acționând asupra eliberării de dopamină și inhibând recaptarea acesteia. [47] Deși modafinilul, care nu este un stimulent în sensul tradițional, are un anumit efect asupra recaptării dopaminei, mecanismul său de acțiune este încă dezbătut. Studiile la animale sugerează că acesta poate acționa asupra neuronului tuberomamilar și asupra neuronilor orexină / hipocretină ai hipotalamusului. [48]

Cel mai bine este să începeți cu o doză mică și să o creșteți treptat pe baza eficacității și toleranței. Din păcate, stimulentele, administrate în doze pentru ameliorarea ESD, produc adesea efecte secundare, inclusiv nervozitate, iritabilitate, tremurături, anorexie, tulburări gastro-intestinale, cefalee , transpirații și palpitații , dar în majoritatea cazurilor aceste efecte sunt minore și tolerabile; cu toate acestea, au fost raportate și efecte secundare mai semnificative, cum ar fi tahicardie , hipertensiune arterială , diskinezie , accident vascular cerebral și psihoză . Unii pacienți, printre alte substanțe, au o toleranță mai bună la modafinil; durerile de cap sunt asociate în mod obișnuit cu acest medicament, dar sunt rareori severe și, de obicei, dispar în câteva zile. În timpul sarcinii, cel mai sigur stimulent de utilizat pare să fie pemolina, dar a căzut în uz din cauza potențialei sale toxicități hepatice și nu mai este disponibil în unele state. Qualche paziente narcolettico trova che la caffeina sia utile, in aggiunta a farmaci più efficaci. Tra le altre sostanze che in alcuni pazienti hanno dimostrato di alleviare l'ESD possiamo ricordare la protriptilina , gli inibitori della monoamino ossidasi e la codeina . È importante notare che nessuno dei farmaci attualmente disponibili restituisce al paziente narcolettico un normale stato di veglia, neanche alla massima dose raccomandata. [46]

Negli anni sessanta si scoprì che l' imipramina era efficace nel ridurre la cataplessia; in seguito vennero impiegati anche altri antidepressivi triciclici . Questi farmaci continuano a essere i più utilizzati (in particolare l'imipramina, la cloripramina e la protriptilina) ma non sono l'ideale a causa dei loro effetti collaterali; in aggiunta all'effetto anticolinergico , i triciclici possono provocare aumento del peso, disfunzioni sessuali, ipotensione ortostatica e sintomi simili agli antistaminici. I triciclici probabilmente agiscono sulla cataplessia attraverso l'azione inibitoria sulla ricaptazione delle catecolamine (in particolare la noradrenalina ). [49]

Possono essere impiegati anche gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotenina ( SSRI ), gli inibitori della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina ( SNRI ) e altri antidepressivi più recenti; essi producono minori effetti collaterali rispetto ai triciclici. Anche i farmaci della classe delle anfetamine hanno delle proprietà anticataplettiche, in virtù della loro azione adrenergica e, secondariamente, anche per quella dopaminergica ; comunque, a meno che il paziente non abbia una cataplessia leggera, un secondo farmaco è necessario. È bene notare che, se questi farmaci vengono ridotti o sospesi, potrebbe presentarsi una cataplessia di rebound , in alcuni casi anche severa; bisognerebbe ricordarsi di questo problema anche quando il paziente passa dalle anfetamine al modafinil, che non ha nessuna azione anticataplettica. I farmaci anticataplettici sono efficaci anche contro la paralisi del sonno e le allucinazioni ipnagogiche.

L' acido γ-idrossibutirrico è una sostanza, naturalmente presente nell'organismo, la cui azione è quella di consolidare il sonno; promuove sia il sonno REM che il sonno a onde lente ; la sua forma farmaceutica è l' ossibato di sodio . Sperimentazioni cliniche di questo farmaco su pazienti narcolettici hanno rilevato dei miglioramenti in tutti gli aspetti del disturbo: alterazione del sonno, ESD, cataplessia, paralisi del sonno e allucinazioni ipnagogiche. [50] [51] L'ossibato di sodio ha un'azione rapida e agisce per poco tempo, solitamente va preso prima di andare a dormire e spesso è necessario prenderne un'altra dose durante la notte. Può dare come effetti collaterali nausea, vomito (di solito temporaneo), perdita di peso, occasionalmente sonnolenza residua e raramente enuresi . Tra gli altri farmaci usati per consolidare il sonno notturno troviamo benzodiazepine , trazodone e melatonina (anche se l'impiego di quest'ultima è ancora discusso). I narcolettici che soffrono anche di disturbi respiratori nel sonno solitamente non riescono a tollerare l'uso del C-PAP , che aggiunge ulteriore disagio a un sonno notturno già disturbato; essi potrebbero beneficiare di farmaci ipnotici a emivita breve.

Il trattamento farmacologico della narcolessia dovrebbe essere coadiuvato da cambiamenti comportamentali. Pianificare brevi sonnellini di 10-20 minuti durante tutto l'arco della giornata aiuta il paziente ad affrontare le attività quotidiane; molti pazienti, infatti, riportano un temporaneo miglioramento nella vigilanza durante i 90-120 minuti successivi a un sonnellino. Anche dei cambiamenti nella dieta possono dare benefici, dato che molti pazienti si sentono peggio dopo pasti carichi di carboidrati. Il paziente, quando accusa sonnolenza, dovrebbe guidare con molta cautela e, in generale, evitare tutte le attività potenzialmente pericolose.

Così come in ogni disturbo cronico e debilitante, l'educazione e il sostegno sono essenziali per il benessere del paziente. I professionisti del sistema sanitario dovrebbero spiegare alle persone vicine al paziente (insegnanti, datori di lavoro e familiari) tutti gli aspetti della narcolessia. Esistono anche gruppi di educazione e sostegno; il paziente dovrebbe essere messo al corrente dell'esistenza di queste risorse e dovrebbe essere incoraggiato a farne uso.

Ipersonnia idiopatica

L' ipersonnia idiopatica è caratterizzata da ESD in assenza di cataplessia e alterazioni del sonno notturno. [52] Si pensa che sia meno comune della narcolessia, ma la sua prevalenza è difficile da determinare, poiché non ci sono criteri diagnostici stringenti. La malattia comincia a manifestarsi quando si è adolescenti o giovani adulti. L'eziologia del disturbo non è nota, sebbene un'infezione virale possa anticipare l'esordio della sonnolenza in un sottogruppo di pazienti. In alcuni casi può essere presente una familiarità, con un'aumentata frequenza dell'HLA-Cw2; la tipizzazione dell'HLA può tornare utile. Esistono due forme di ipersonnia idiopatica, una più comune caratterizzata un incremento nella quantità totale di sonno, e un'altra con durata del sonno normale. Per quanto possano dormire, l'ESD degli ipersonni idiopatici non viene mai alleviata ei sonnellini generalmente sono lunghi e poco ristoratori. La malattia può avere un forte impatto negativo a livello occupazionale e sociale.

La polisonnografia di solito mostra una latenza del sonno accorciata e un'architettura del sonno normale. Al MSLT la latenza media del sonno è solitamente ridotta, spesso nell'intervallo degli 8-10 minuti, ma i SOREMPs sono generalmente assenti. Il trattamento spesso è poco soddisfacente e consiste di farmaci stimolanti (gli stessi usati nella narcolessia) e cambiamenti nello stile di vita. Di recente è stato scoperto un possibile marcatore biologico; infatti una buona parte degli ipersonni idiopatici con durata del sonno prolungata presentano nel proprio liquor una sostanza endogena simil-benzodiazepinica, che agisce come agonista del recettore GABA A [53] ; per questo gruppo di pazienti si è dimostrato efficace un antagonista del recettore GABA A , il flumazenil , [54] e, a sorpresa, anche la claritromicina [55] [56] , anche se non si sa bene in quale modo essa agisca. Comunque non tutti gli ipersonni idiopatici presentano questa anomalia nel liquido cerebrospinale; di conseguenza la rilevazione di tale sostanza permette di delineare una nuova entità diagnostica, l' ipersonnia GABA-correlata ; lasciando la diagnosi di ipersonnia idiopatica solo per coloro che non presentano tale alterazione.

Ipersonnie ricorrenti

La sindrome di Kleine-Levin è una forma periodica di ipersonnia e si presenta principalmente negli adolescenti; [57] sembra avere una preponderanza maschile, ma non è stato confermato. È caratterizzata da periodi di ESD, di solito accompagnati da iperfagia , aggressività e ipersessualità ; questi periodi possono durare giorni o settimane e sono separati da periodi di remissione dei sintomi che durano settimane o mesi. Durante i periodi sintomatici i pazienti dormono fino a 18 ore al giorno e sono di solito assonnati, confusi e irritati per il resto del tempo. L'eziologia di questa sindrome debilitante non è nota. Il trattamento con farmaci stimolanti di solito è solo parzialmente efficace. Litio , acido valproico e carbamazepina hanno un effetto variabile, ma generalmente poco soddisfacente. Fortunatamente, in molti casi, gli episodi diventano meno frequenti nel corso del tempo e infine scompaiono. Bisogna fare attenzione a non confondere questa sindrome con l' ipersonnia catameniale , [58] nella quale i sintomi si presentano alcuni giorni prima della mestruazione ; in questo disturbo sono efficaci i farmaci che bloccano la mestruazione: estrogeni e progesterone (le pillole anticoncezionali ).

Disturbi circadiani

I periodi di vigilanza e sonnolenza nell'arco delle 24 ore sono determinati principalmente dal ritmo circadiano , un meccanismo biologico regolato dal nucleo soprachiasmatico dell'ipotalamo. [59] Il ritmo interno viene regolato da fattori esterni; in primis dalla luce ambientale, ma anche dall'attività fisica. Se il ritmo circadiano interno si desincronizza rispetto al ritmo esterno, l'individuo avvertirà il bisogno di consumare il periodo principale di sonno (che in una persona sana coincide col sonno notturno) in orari inappropriati, e rimarrà sveglio e vigile durante la notte. L'ESD in questo caso sopravviene per una duplice motivazione: 1) perché il ritmo circadiano del paziente lo invita ad addormentarsi in orari inappropriati e 2) perché il paziente, tentando di mantenere uno schema sonno-veglia normale, va incontro a privazione di sonno.

Per esempio, se il ritmo circadiano del paziente è posticipato, egli proverà il bisogno di coricarsi all'alba e svegliarsi nelle prime ore del pomeriggio; nonostante la forte sonnolenza, potrebbe imporsi di restare sveglio durante la mattina per far fronte a degli impegni lavorativi, ma la sera non riuscirà comunque a prendere sonno poiché il suo orologio biologico predispone che quello sia il momento in cui c'è bisogno della massima allerta, dunque non riuscirà a dormire adeguatamente finché non sarà libero di dormire negli orari che il suo ritmo biologico trova erroneamente più appropriati. Problemi transitori di questo tipo, come il jet-lag , non pongono nessuna difficoltà diagnostica, ma delle condizioni croniche potrebbero passare inosservate se non vengono accuratamente studiati gli abituali schemi di veglia del paziente.

La fase del sonno ritardata è una tendenza del ritmo circadiano che spinge a cominciare ea finire più tardi il periodo maggiore di sonno, cioè ad addormentarsi tardi la notte ea svegliarsi tardi al mattino; è comune nella pubertà e potrebbe essere associata con alcuni cambiamenti ormonali che avvengono in quel periodo. [60] La sindrome da sonno posticipato (DSPS, acronimo inglese di delayed sleep phase syndrome è meno comune. [61] Nella DSPS lo spostamento dell'episodio maggiore di sonno causa dei problemi nello svolgimento delle normali attività e spesso è motivo di conflitto all'interno della famiglia.

Ne soffre tipicamente il rendimento scolastico, particolarmente durante le lezioni mattutine, quando l'individuo è in uno stato di vigilanza non ottimale. Spesso può prendere parte al problema una componente psicologica o psichiatrica (come un disturbo di personalità ); se questo aspetto non viene considerato i programmi di trattamento potrebbero fallire. Un altro disturbo cronico del ritmo circadiano è la sindrome da sonno anticipato (ASPS, acronimo inglese di advanced sleep phase syndrome ); [62] è caratterizzata da un avanzamento dell'episodio maggiore di sonno, ovvero il paziente si corica presto alla sera e si sveglia molto presto al mattino; questa condizione di solito si presenta nelle persone anziane. Il sonno dei pazienti con DSPS e ASPS è normale in qualità e architettura, ma essi sono soliti dormire in orari socialmente non convenzionali e ciò può essere problematico. La DSPS può essere scambiata per insonnia, visto che il paziente si presenta dal medico lamentando principalmente difficoltà ad addormentarsi.

Analogamente il paziente con ASPS potrebbe essere erroneamente diagnosticato con depressione visto che lamenta il fatto di svegliarsi troppo presto. Un'attenta indagine delle abitudini del paziente, magari supportata da un diario del sonno o da un' actigrafia , generalmente elimina ogni incertezza diagnostica. Questi disturbi del ritmo circadiano possono essere trattati con la fototerapia , cioè l'esposizione a luce brillante (5000-10000 lux) ad ampio spettro (non ultravioletta). È fondamentale che la fototerapia venga effettuata nel giusto momento, per riuscire a spostare la fase del sonno nella direzione desiderata. Il punto di riferimento è il nadir circadiano della temperatura corporea, ovvero il momento della giornata in cui la temperatura corporea è più bassa (tipicamente si presenta 2-3 ore prima del risveglio). L'esposizione alla luce prima del nadir tende a posticipare la fase, mentre l'esposizione alla luce dopo il nadir tende ad anticipare la fase.

L'ESD è un tipico problema dei lavoratori turnisti, i quali, oltre ad avere dei ritmi circadiani stravolti, tendono anche a dormire meno tempo nell'arco delle 24 ore; [4] il disturbo del sonno da lavoro a turni affligge severamente la vita di questa categoria ed è un grave problema sociale. Molto meno comuni sono i pazienti con la sindrome da ciclo sonno-veglia alterato ; [63] molti di questi individui sono ciechi e il loro nucleo soprachiasmatico non riceve segnali dal nervo ottico, [64] perciò non hanno la capacità di sincronizzare il proprio ritmo circadiano con la luce ambientale. I loro ritmi circadiani si comportano liberamente e giorno dopo giorno tendono a posticipare sempre di più l'ora di addormentamento; col passare del tempo l'episodio maggiore di sonno si sposterà percorrendo tutte le ore del giorno. Così i sintomi del paziente varieranno in base a quanto il suo ritmo circadiano interno sia sfalsato rispetto al tempo esterno in quel particolare periodo. Questo disturbo può raramente presentarsi in pazienti con anomalie strutturali nell'ipotalamo. Un altro disturbo circadiano poco comune è il disturbo da ciclo sonno veglia irregolare ; [63] gli individui che ne sono affetti non mostrano un vero e proprio episodio maggiore di sonno, essi presentano piuttosto periodi di sonno e di veglia irregolari nell'arco delle 24 ore, comportandosi come se non avessero un ritmo circadiano. Questa condizione potrebbe essere indotta da fattori sociali o ambientali o anche da una patologia intrinseca del cervello; nei casi in cui il disturbo abbia un esordio acuto, andrebbe seriamente considerata la possibilità di una lesione strutturale.

Disturbi del sistema nervoso

L'ESD potrebbe essere associata con disturbi del sistema nervoso centrale o periferico. L'ESD è una caratteristica clinica di molti processi encefalopatici tossici o metabolici; questi disturbi spesso si presentano con altri sintomi e segni, ma l'ESD potrebbe dominare il quadro, particolarmente nei casi cronici. Possono causare ESD anche delle lesioni strutturali al cervello, come ictus , tumori , cisti , ascessi , ematomi ,malformazioni artero-venose e placche della sclerosi multipla . La sonnolenza può essere causata dal coinvolgimento diretto di precise aree del cervello (specialmente il sistema reticolare attivatore ascendente del tronco encefalico o le strutture mediane del diencefalo ) oa causa di fattori che influenzano la continuità del sonno (come le crisi epilettiche notturne oi disturbi respiratori nel sonno).

L'ESD è stata anche riportata come conseguenza di un' encefalite o di un trauma cranico . Inoltre sono stati descritti casi in cui la narcolessia con cataplessia si sia sviluppata in seguito a un trauma. [65] I pazienti epilettici potrebbero soffrire di ESD a causa dell'effetto dei farmaci o, meno banalmente, per colpa di attività epilettiche notturne. [66] Sonno disturbato ed ESD sono comuni nelle malattie neurodegenerative , come la malattia di Parkinson , la malattia di Alzheimer e altre forme di demenza , o anche nell' atrofia multi-sistemica . [30] [67] [68] Anche i pazienti con un disturbo neuromuscolare o una neuropatia periferica potrebbero sviluppare ESD a causa della possibile comparsa di disturbi respiratori nel sonno (apnea ostruttiva o centrale), dolore o movimento periodico degli arti. [69]

Disturbi psichiatrici

I disturbi psichiatrici sono spesso associati con un sonno disturbato, particolarmente nella depressione. Anche se la maggioranza dei pazienti depressi soffre di insonnia, qualcuno presenta ESD. Questo sottogruppo di pazienti ha spesso una diagnosi di depressione atipica o depressione con caratteristiche atipiche (che includono, oltre all'ipersonnia, umore reattivo, iperfagia, pesantezza degli arti e sensibilità al rifiuto). [70] Questi pazienti si pensa che rispondano meglio agli inibitori della monoamino ossidasi e, forse, agli inibitori della ricaptazione di noradrenalina piuttosto che agli altri tipi di antidepressivi.

Ci sono anche pazienti che si può dire abbiano un' ipersonnia psicogena [71] . Generalmente sono giovani adulti che lamentano ESD e al MSLT una latenza media del sonno tra 7 ei 10 minuti. La polisonnografia dimostra che passano molto tempo a letto e hanno una bassa efficienza del sonno (rapporto tra tempo totale di sonno e tempo totale passato a letto). Spesso sviluppano i sintomi dopo un periodo di stress prolungato o in seguito a un periodo di sonno disturbato. Possibili trattamenti consistono nella gestione dello stress, nell'igiene del sonno (devono ridurre il tempo passato a letto) e nella riduzione del tempo passato a dormire. Anche la fototerapia al mattino si è dimostrata efficace.

Farmaci

Ovviamente numerosi farmaci possono produrre ESD, tra questi ricordiamo sedativi , ipnotici , ansiolitici , antistaminici , antidepressivi , antipertensivi , anticonvulsivanti e neurolettici . Ma gli effetti variano molto a seconda della sensibilità individuale. È anche importante ricordare che le interazione tra farmaci ei disturbi metabolici (come un problema al fegato) possono amplificare gli effetti dei farmaci e scatenare ESD anche con delle dosi che sarebbero normalmente insignificanti. La sospensione di farmaci stimolanti solitamente produce un'ipersonnia di rebound . È stato riportato che gli agonisti dopaminergici possono produrre ESD nei pazienti affetti da malattia di Parkinson. [72] [73]

Altre cause

Società e cultura

L'ESD è un pesante fardello per l'individuo e per la società.

A livello individuale non solo riduce il profitto scolastico o lavorativo, ma può anche condurre a problemi di concentrazione, di memoria e d'umore.

A livello sociale gli impatti negativi dell'ESD sono altrettanto emblematici. In uno studio, condotto in Finlandia, è stato rilevato che il 40% degli autotrasportatori che opera su lunghe distanze ha avuto difficoltà nel rimanere sveglio almeno nel 20% dei viaggi, e il 20% ha ammesso di essersi appisolato almeno due volte mentre stava guidando. [74] Ogni anno negli Stati Uniti più di 50'000 incidenti stradali sono stati attribuiti alla sonnolenza. [75] In un altro studio è stato appurato, mediante il test di vigilanza psicomotoria (PVT), che l'allungamento dei tempi di reazione indotto da una sindrome delle apnee nel sonno lieve-moderata è paragonabile a quello indotto da un tasso alcolemico pari a 0,8 g/L, [1] (raggiungibile con l'ingestione a stomaco pieno di 4 bicchieri di vino in una donna di 60 kg, e con 5 bicchieri di vino in un uomo di 70 kg). [76]

Note

  1. ^ a b ( EN ) Nelson B. Powell, Robert W. Riley, Kenneth B. Schechtman, Marc B. Blumen, David F. Dinges e Christian Guilleminault, A comparative model: reaction time performance in sleep-disordered breathing versus alcohol-impaired controls , in The Laryngoscope , vol. 109, n. 10, Ottobre 1999, pp. 1648-54, DOI : 10.1097/00005537-199910000-00019 , PMID 10522937 . URL consultato il 13 febbraio 2015 .
  2. ^ a b c d e f g ( EN ) Christian Guilleminault e Stephen N. Brooks, Excessive daytime sleepiness - A challenge for the practising neurologist , in Brain , vol. 124, n. 8, Agosto 2001, pp. 1482-91, DOI : 10.1093/brain/124.8.1482 , PMID 11459741 . URL consultato il 15 marzo 2015 .
  3. ^ ( EN ) E. Hoddes, V. Zarcone, H. Smythe, R. Phillips e WC Dement, Quantification of sleepiness: a new approach , in Psychophysiology , vol. 10, n. 4, Luglio 1973, pp. 431-6, DOI : 10.1111/j.1469-8986.1973.tb00801.x , PMID 4719486 . URL consultato il 14 febbraio 2015 .
  4. ^ a b ( EN ) Torbjörn Åkerstedt, Wide Awake at Odd Hours: Shift Work, Time Zones and Burning the Midnight Oil , Stoccolma, Swedish Council for Work Life Research, 1996, ISBN 978-91-88530-42-4 . URL consultato il 14 febbraio 2015 .
  5. ^ ( EN ) Murray W. Johns, A new method for measuring daytime sleepiness: the Epworth sleepiness scale ( PDF ), in Sleep , vol. 14, n. 6, American sleep disorders association, Sleep sesearch society, 1991, pp. 540-545. URL consultato il 14 febbraio 2015 (archiviato dall' url originale il 26 febbraio 2015) .
  6. ^ ( EN ) Wilhelm B, Wilhelm H, Lüdtke H, Streicher P e Adler M, Pupillographic assessment of sleepiness in sleep-deprived healthy subjects , in Sleep , vol. 21, n. 3, Maggio 1998, pp. 258-65, PMID 9595604 . URL consultato il 15 febbraio 2015 .
  7. ^ ( EN ) Carskadon, William C. Dement, Merrill M. Mitler, Thomas Roth, Philip R. Westbrook e Sharon Keenan, Guidelines for the multiple sleep latency test (MSLT): a standard measure of sleepiness ( PDF ), in Sleep , vol. 9, n. 4, 1986. URL consultato il 15 febbraio 2015 .
  8. ^ ( EN ) National sleep foundation, 2013 International bedroom poll ( PDF ), su sleepfoundation.org , 2013, p. 9. URL consultato il 16 febbraio 2015 (archiviato dall' url originale il 16 febbraio 2015) .
  9. ^ ( EN ) Carskadon, Patterns of sleep and sleepiness in adolescents ( PDF ), in Pediatrician , vol. 17, n. 1, 1990, pp. 5-12, PMID 2315238 . URL consultato il 17 febbraio 2015 .
  10. ^ ( EN ) Patricia W. Mercer, Sharon L. Merritt e Julia M. Cowell, Differences in reported sleep need among adolescents ( PDF ), in Adolescent health brief , vol. 23, n. 5, Novembre 1998, pp. 259-63, PMID 9814385 . URL consultato il 17 febbraio 2015 .
  11. ^ ( EN ) Pilcher JJ e Huffcut Al, Effects of sleep deprivation on performance: a meta-analysis , in Sleep , vol. 19, n. 4, Maggio 1996, pp. 318-26, PMID 8776790 . URL consultato il 16 febbraio 2015 .
  12. ^ ( EN ) David F. Dinges, Frances Pack, Katherine Williams, Kelly A. Gillen, John W. Powell, Geoffrey E. Ott, Caitlin Aptowicz e Allan I. Pack, Cumulative sleepiness, mood disturbance, and psychomotor vigilance performance decrements during a week of sleep restricted to 4-5 hours per night ( PDF ), in Sleep , vol. 20, n. 4, Aprile 1997, pp. 267-277, PMID 9231952 . URL consultato il 16 febbraio 2015 .
  13. ^ ( EN ) Khin Mae Hla, Tom Bidwell, Mari Palta, James B. Skatrud, Jerome Dempsey e Terry B. Young, Sleep apnea and hypertension: a population-based study , in Annals of internal medicine , vol. 120, n. 5, Marzo 1994, pp. 382-388, DOI : 10.7326/0003-4819-120-5-199403010-00005 , PMID 8304655 . URL consultato il 18 febbraio 2015 .
  14. ^ ( EN ) Peretz Lavie, Paula Herer e Victor Hoffstein, Obstructive sleep apnoea syndrome as a risk factor for hypertension: population study , vol. 320, 19 febbraio 2000, pp. 472-82, DOI : 10.1136/bmj.320.7233.479 , PMID 10678860 . URL consultato il 18 febbraio 2015 .
  15. ^ ( EN ) F. Javier Nieto, Terry B. Young, Bonnie K. Lind, Eyal Shahar, Jonathan M. Samet, Susan Redline, Ralph B. D'Agostino, Anne B. Newman, Michael D. Lebowitz e Thomas G. Pickering, Association of sleep-disordered breathing, sleep apnea, and hypertension in a large community-based study , in The journal of the american medical association , vol. 283, n. 14, Sleep heart health study, 12 aprile 2000, pp. 1829-1836, DOI : 10.1001/jama.283.14.1829 , PMID 10770144 . URL consultato il 18 febbraio 2015 .
  16. ^ ( EN ) MM Ohayon, C Guilleminault, RG Priest, J Zulley e S Smirne, Is sleep-disordered breathing an independent risk factor for hypertension in the general population (13,057 subjects)? , in Journal of psychosomatic research , vol. 48, n. 6, 9 maggio 2000, pp. 593-601, DOI : 10.1016/S0022-3999(00)00142-2 , PMID 11033380 . URL consultato il 18 febbraio 2015 .
  17. ^ ( EN ) Paul E. Peppard, Terry Young, Mari Palta e James Skatrud, Prospective Study of the Association between Sleep-Disordered Breathing and Hypertension , in The new england journal of medicine , vol. 342, 11 maggio 2000, pp. 1378-1384, DOI : 10.1056/NEJM200005113421901 , PMID 10805822 . URL consultato il 18 febbraio 2015 .
  18. ^ ( EN ) Terry Young, Mari Palta, Jerome Dempsey, James Skatrud, Steven Weber e Safwan Badr, The Occurrence of Sleep-Disordered Breathing among Middle-Aged Adults , in The new england journal of medicine , vol. 328, 29 aprile 1993, pp. 1230-1235, DOI : 10.1056/NEJM199304293281704 , PMID 8464434 . URL consultato il 18 febbraio 2015 .
  19. ^ ( EN ) Maurice M Ohayon, Christian Guilleminault, Robert G Priest e Malijai Caulet, Snoring and breathing pauses during sleep: telephone interview survey of a United Kingdom population sample , in The BMJ , vol. 314, 22 marzo 1997, pp. 860-3, DOI : 10.1136/bmj.314.7084.860 , PMID 9093095 . URL consultato il 18 febbraio 2015 .
  20. ^ ( EN ) C. Guilleminault, R. Stoohs, A. Clerk, M. Cetel e P. Maistros, A cause of excessive daytime sleepiness. The upper airway resistance syndrome , in Chest journal , vol. 104, n. 3, Settembre 1993, pp. 781-787, DOI : 10.1378/chest.104.3.781 , PMID 8365289 . URL consultato il 22 febbraio 2015 .
  21. ^ ( EN ) Charles P. Symonds, Nocturnal myoclonus , in Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry , vol. 16, n. 3, Agosto 1953, pp. 166-171, DOI : 10.1136/jnnp.16.3.166 , PMID 13085198 . URL consultato il 22 febbraio 2015 .
  22. ^ ( EN ) Stefan F. Bucher, Klaus C. Seelos MD2, Wolfgang H. Oertel, Maximilian Reiser e Claudia Trenkwalder, Cerebral generators involved in the pathogenesis of the restless legs syndrome , in Annals of neurology , vol. 41, n. 5, Maggio 1997, pp. 639-645, DOI : 10.1002/ana.410410513 , PMID 9153526 . URL consultato il 22 febbraio 2015 .
  23. ^ ( EN ) Frithjof Tergau, Stephan Wischer e Walter Paulus, Motor system excitability in patients with restless legs syndrome , in Neurology , vol. 52, n. 5, Marzo 1999, pp. 1960-3, DOI : 10.1212/WNL.52.5.1060 , PMID 10102429 . URL consultato il 22 febbraio 2015 .
  24. ^ ( EN ) MS Lee, YC Choi, SH Lee e SB Lee, Sleep-related periodic leg movements associated with spinal cord lesions , in Movement disorders , vol. 11, n. 6, 4 novembre 2004, pp. 719-22, DOI : 10.1002/mds.870110619 , PMID 8914100 . URL consultato il 22 febbraio 2015 .
  25. ^ ( EN ) Claudia Trenkwalder, Stefan F. Bucher e Wolfgang H. Oertel, Electrophysiological pattern of involuntary limb movements in the restless legs syndrome , in Muscle & nerve , vol. 19, n. 2, 7 dicembre 1998, pp. 155-62, DOI : 10.1002/(SICI)1097-4598(199602)19:2<155::AID-MUS5>3.0.CO;2-D , PMID 8559163 . URL consultato il 22 febbraio 2015 .
  26. ^ ( EN ) Sudhansu Chokroverty e Joseph Jankovic, Restless legs syndrome: a disease in search of identity , in Neurology , vol. 52, n. 5, Marzo 1999, pp. 907-910, DOI : 10.1212/WNL.52.5.907 , PMID 10102404 . URL consultato il 22 febbraio 2015 .
  27. ^ ( EN ) Erica R. Sun, Clara A. Chen, George Ho, Christopher J. Earley e Richard P. Allen, Iron and the restless legs syndrome , in Sleep , vol. 21, n. 4, Giugno 1998, pp. 371-7, PMID 9646381 . URL consultato il 22 febbraio 2015 (archiviato dall' url originale il 22 febbraio 2015) .
  28. ^ ( EN ) John W. Winkelman, Glenn M. Chertow e J. Michael Lazarus, Restless legs syndrome in end-stage renal disease , in American journal of kidney diseases , vol. 28, n. 3, 14 maggio 1996, pp. 372-8, DOI : 10.1016/S0272-6386(96)90494-1 , PMID 8804235 . URL consultato il 22 febbraio 2015 .
  29. ^ ( EN ) William Ondo e Joseph Jankovic, Restless legs syndrome: clinicoetiologic correlates , in Neurology , vol. 47, n. 6, Novembre 1996, pp. 1435-41, DOI : 10.1212/WNL.47.6.1435 , PMID 8960723 . URL consultato il 22 febbraio 2015 .
  30. ^ a b ( EN ) Trenkwalder C, Sleep dysfunction in Parkinson's disease , in Jorunal of clinical neuroscience , vol. 5, n. 2, 1998, pp. 107-114, PMID 10785836 . URL consultato il 22 febbraio 2015 .
  31. ^ ( EN ) MS Lee, YC Choi, SH Lee e SB Lee, Sleep-related periodic leg movements associated with spinal cord lesions , in Movement Disorders , vol. 11, n. 6, Novembre 1996, pp. 719-22, DOI : 10.1002/mds.870110619 , PMID 8914100 . URL consultato il 22 febbraio 2015 .
  32. ^ ( EN ) Damien Léger, Isabella Annesi-Maesano, Francois Carat, Michel Rugina, Isabelle Chanal, Céline Pribil, Abdelkader El Hasnaoui e Jean Bousquet, Allergic rhinitis and its consequences on quality of sleep: an unexplored area , in JAMA Internal Medicine , vol. 166, n. 16, pp. 1744-1748, DOI : 10.1001/archinte.166.16.1744 , PMID 16983053 . URL consultato il 17 marzo 2015 .
  33. ^ ( EN ) Timothy J. Craig, Stephanie Teetsb, Erik B. Lehman, Vernon M. Chinchilli e Clifford Zwillich, Nasal congestion secondary to allergic rhinitis as a cause of sleep disturbance and daytime fatigue and the response to topical nasal corticosteroids , in Journal of Allergy and Clinical Immunology , vol. 101, n. 5, Gennaio 1998, pp. 633-637, DOI : 10.1016/S0091-6749(98)70171-X , PMID 9600500 . URL consultato il 25 aprile 2015 .
  34. ^ ( EN ) Nalini Guda, Susan Partington, Michael J. Shaw, Gary Leo e Nimish Vakil, Unrecognized GERD symptoms are associated with excessive daytime sleepiness in patients undergoing sleep studies , in Digestive Diseases and Sciences , vol. 52, n. 10, Aprile 2007, pp. 2873-76, DOI : 10.1007/s10620-007-9768-6 , PMID 17406821 . URL consultato il 21 marzo 2015 .
  35. ^ ( EN ) Sudhansu Chokroverty, Sleep disturbances in other medical disorders , in Sleep disorders medicine: basic science, technical considerations and clinical aspects , 2ª ed., Boston, Saunders, 1999, pp. 587-617, ISBN 978-0-7506-7584-0 .
  36. ^ ( EN ) Shelby F. Harris, Renee S. Monderer e Michael Thorpy, Hypersomnias of central origin , in Neurologic Clinics , vol. 30, n. 4, novembre 2012, pp. 1027-44, DOI : 10.1016/j.ncl.2012.08.002 , PMID 23099128 . URL consultato il 15 marzo 2015 .
  37. ^ ( EN ) Christian Guilleminault, Emmanuel Mignot e F.Carl Grumet, Familial patterns of narcolepsy , in The lancet , vol. 334, n. 8676, Stanford University School of Medicine, Dicembre 1989, pp. 1376-9, DOI : 10.1016/S0140-6736(89)91977-6 , PMID 2574313 . URL consultato il 24 febbraio 2015 .
  38. ^ ( EN ) Yutaka Honda, Takeo Juji, Kazumasa Matsuki, Tohru Naohara, Masahiro Satake, Hidetoshi Inoko, Toshiyuki Someya, Seiichi Harada e Yuko Doi, HLA-DR2 and Dw2 in narcolepsy and in other disorders of excessive somnolence without cataplexy , in Sleep , vol. 9, n. 1, 1986, pp. 133-42, PMID 3010426 . URL consultato il 24 febbraio 2015 (archiviato dall' url originale il 24 febbraio 2015) .
  39. ^ a b ( EN ) Mignot E, Lin X, Arrigoni J, Macaubas C, Olive F, Hallmayer J, Underhill P, Guilleminault C, Dement WC e Grumet FC, DQB1*0602 and DQA1*0102 (DQ1) are better markers than DR2 for narcolepsy in Caucasian and black Americans ( PDF ), in Sleep , vol. 17, 8 suppl, Dicembre 1994, pp. 60-7, PMID 7701202 . URL consultato il 1º marzo 2015 (archiviato dall' url originale il 2 aprile 2015) .
  40. ^ ( EN ) L. de Lecea, TS Kilduff, C. Peyron, X.-B. Gao, PE Foye, PE Danielson, C. Fukuhara, ELF Battenberg, VT Gautvik, FS Bartlett II, WN Frankel, AN van den Pol, FE Bloom, KM Gautvik e JG Sutcliffe, The hypocretins: hypothalamus-specific peptides with neuroexcitatory activity , in Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America , vol. 95, n. 1, 6 gennaio 1998, pp. 322-7, PMID 9419374 . URL consultato il 1º marzo 2015 .
  41. ^ ( EN ) Ling Lin, Juliette Faraco, Robin Li, Hiroshi Kadotani, William Rogers, Xiaoyan Lin, Xiaohong Qiu, Pieter J de Jong, Seiji Nishino e Emmanuel Mignot, The sleep disorder canine narcolepsy is caused by a mutation in the hypocretin (orexin) receptor 2 gene [ collegamento interrotto ] , in Cell , vol. 98, n. 3, 6 agosto 1999, pp. 365-76, DOI : 10.1016/S0092-8674(00)81965-0 , PMID 10458611 . URL consultato il 1º marzo 2015 .
  42. ^ ( EN ) Richard M. Chemelli, Jon T. Willie, Christopher M. Sinton, Joel K. Elmquist, Thomas Scammell, Charlotte Lee, James A. Richardson, S.Clay Williams, Yumei Xiong, Yaz Kisanuki, Thomas E. Fitch, Masamitsu Nakazato, Robert E. Hammer, Clifford B. Saper e Masashi Yanagisawa, Narcolepsy in orexin knockout mice: molecular genetics of sleep regulation [ collegamento interrotto ] , in Cell , vol. 98, n. 4, 20 agosto 1999, pp. 437-51, DOI : 10.1016/S0092-8674(00)81973-X , PMID 10481909 . URL consultato il 1º marzo 2015 .
  43. ^ ( EN ) Seiji Nishino, Beth Ripley, Sebastiaan Overeem, Gert Jan Lammers e Emmanuel Mignot, Hypocretin (orexin) deficiency in human narcolepsy , in The lancet , vol. 355, n. 9197, Gennaio 2000, pp. 39-40, DOI : 10.1016/S0140-6736(99)05582-8 , PMID 10615891 . URL consultato il 1º marzo 2015 .
  44. ^ ( EN ) Christelle Peyron, Juliette Faraco, William Rogers, Beth Ripley, Sebastiaan Overeem, Yves Charnay, Sona Nevsimalova, Michael Aldrich, David Reynolds, Roger Albin, Robin Li, Marcel Hungs, Mario Pedrazzoli, Muralidhara Padigaru, Melanie Kucherlapati, Jun Fan, Richard Maki, Gert Jan Lammers, Constantin Bouras, Raju Kucherlapati, Seiji Nishino e Emmanuel Mignot, A mutation in a case of early onset narcolepsy and a generalized absence of hypocretin peptides in human narcoleptic brains , in Nature medicine , vol. 6, n. 9, Settembre 2000, pp. 991-7, DOI : 10.1038/79690 , PMID 10973318 . URL consultato il 1º marzo 2015 .
  45. ^ ( EN ) Thomas C. Thannicka, Robert Y. Moore, Robert Nienhuis, Lalini Ramanathan, Seema Gulyani, Michael Aldrich, Marsha Cornford e Jerome M. Siegel, Reduced number of hypocretin neurons in human narcolepsy [ collegamento interrotto ] , in Neuron , vol. 27, n. 3, Settembre 2000, pp. 469-74, DOI : 10.1016/S0896-6273(00)00058-1 , PMID 11055430 . URL consultato il 1º marzo 2015 .
  46. ^ a b ( EN ) Merrill M. Mitler, Michael S. Aldrich, George F. Koob e Vincent P. Zarcone, Narcolepsy and its treatment with stimulants. ASDA standards of practice , in Sleep , vol. 17, n. 4, American sleep disorders association standards of practice committee, Giugno 1994, pp. 352-71, PMID 7973321 . URL consultato il 2 marzo 2015 (archiviato dall' url originale il 2 aprile 2015) .
  47. ^ ( EN ) S Nishino, J Mao, R Sampathkumaran e J Shelton, Increased dopaminergic transmission mediates the wake-promoting effects of CNS stimulants , in Sleep research online , vol. 1, n. 1, Febbraio 1998, pp. 49-61, PMID 11382857 . URL consultato il 2 marzo 2015 .
  48. ^ ( EN ) Thomas E. Scammell, Ivy V. Estabrooke, Marie T. McCarthy, Richard M. Chemelli, Masashi Yanagisawa, Matthew S. Miller e Clifford B. Saper, Hypothalamic arousal regions are activated during modafinil-induced wakefulness , in The journal of neuroscience , vol. 20, n. 22, 15 novembre 2000, pp. 8620-8, PMID 11069971 . URL consultato il 2 marzo 2015 .
  49. ^ ( EN ) Seiji Nishino e Emmanuel Mignot, Pharmacological aspects of human and canine narcolepsy , in Progress in neurobiology , vol. 52, n. 1, 28 novembre 1996, pp. 27-28, DOI : 10.1016/S0301-0082(96)00070-6 , PMID 9185233 . URL consultato il 2 marzo 2015 .
  50. ^ ( EN ) GJ Lammers, J. Arends, AC Declerck, MD Ferrari, G. Schouwink e J. Troost, Gammahydroxybutyrate and narcolepsy: a double-blind placebo-controlled study , in Sleep , vol. 16, n. 3, Aprile 1993, pp. 216-20, PMID 8506453 . URL consultato il 2 marzo 2015 (archiviato dall' url originale il 2 aprile 2015) .
  51. ^ ( EN ) Mortimer Mamelak, Martin B. Scharf e Marcia Woods, Treatment of narcolepsy with gamma-hydroxybutyrate. A review of clinical and sleep laboratory findings , in Sleep , vol. 9, n. 1, 1986, pp. 285-9, PMID 3704454 . URL consultato il 2 marzo 2015 (archiviato dall' url originale il 2 aprile 2015) .
  52. ^ ( EN ) Michel Billiard, Corinne Merle, Ber Trand Carlander, Basile Ondze, Daniel Alvarez e Alain Besset, Idiopathic hypersomnia , in Psychiatry and clinical neurosciences , vol. 52, n. 2, Aprile 1998, pp. 125-8, DOI : 10.1111/j.1440-1819.1998.tb00987.x , PMID 9628108 . URL consultato il 2 marzo 2015 .
  53. ^ ( EN ) David B. Rye, Donald L. Bliwise, Kathy Parker, Lynn Marie Trotti, Prabhjyot Saini, Jacqueline Fairley, Amanda Freeman1, Paul S. Garcia, Michael J. Owens, James C. Ritchie e Andrew Jenkins, Modulation of vigilance in the primary hypersomnias by endogenous enhancement of GABA A receptors , in Science translational medicine , vol. 4, n. 161, 21 novembre 2012, p. 161ra151, DOI : 10.1126/scitranslmed.3004685 , PMID 23175709 . URL consultato il 2 febbraio 2015 .
  54. ^ ( EN ) Lynn Marie Trotti, Flumazenil for the treatment of primary hypersomnia , su ClinicalTrials.gov , Emory university - Georgia research Alliance, Agosto 2014. URL consultato il 3 marzo 2015 .
  55. ^ ( EN ) Lynn Marie Trotti, Clarithromycin for the treatment of primary hypersomnia , su clinicaltrials.gov . URL consultato il 3 marzo 2015 .
  56. ^ ( EN ) Lynn Marie Trotti, Prabhjyot Saini, Amanda A Freeman, Donald L Bliwise, Paul S García, Andrew Jenkins e David B Rye, Improvement in daytime sleepiness with clarithromycin in patients with GABA-related hypersomnia: clinical experience , in Journal of psychopharmacology , vol. 28, n. 7, 3 dicembre 2013, pp. 697-702, DOI : 10.1177/0269881113515062 , PMID 24306133 .
  57. ^ ( FR ) Critchley M., La sindrome da ipersonnia e megafagia negli adulti maschi (Kleine-Levin): qual è il suo corso naturale? [titolo originale in francese] , in Revue neurologique , vol. 116, n. 6, giugno 1967, pp. 647-50, PMID 5619747 .
  58. ^ ( EN ) Michel Billiard, Christian Guilleminault e William C. Dement, A menstruation-linked periodic hypersomnia: Kleine‐Levin syndrome or new clinical entity? , in Neurology , vol. 25, n. 5, Maggio 1975, p. 436, DOI : 10.1212/WNL.25.5.436 , PMID 166331 . URL consultato il 3 marzo 2015 .
  59. ^ ( EN ) Fred W. Turek, Introduction to chronobiology: sleep and the circadian clock , in Meir H. Kryger, Thomas Roth e William C. Dement (a cura di), Principles and practice of sleep medicine , 3ª ed., Philadelphia, 2000, pp. 319-20, ISBN 978-0-7216-7670-8 .
  60. ^ ( EN ) Mary A. Carskadon, Cecilia Vieira e Christine Acebo, Association between puberty and delayed phase preference , in Sleep , vol. 16, n. 3, Aprile 1993, pp. 258-62, PMID 8506460 . URL consultato il 14 marzo 2015 (archiviato dall' url originale il 28 marzo 2015) .
  61. ^ ( EN ) Elliot D. Weitzman, Charles A. Czeisler, Richard M. Coleman, Arthur J. Spielman, Janet C. Zimmerman, William Dement e Charles P. Pollak, Delayed sleep phase syndrome. A chronobiological disorder with sleep-onset insomnia , in JAMA Psychiatry , vol. 38, n. 7, Luglio 1988, pp. 737-46, DOI : 10.1001/archpsyc.1981.01780320017001 , PMID 7247637 . URL consultato il 15 marzo 2015 .
  62. ^ ( EN ) Scott K. Baker e Phyllis C. Zee, Circadian disorders of the sleep-wake cycle , in Meir H. Kryger, Thomas Roth e William C. Dement (a cura di), Principles and practice of sleep medicine , 3ª ed., Philadelphia, 2000, pp. 606-12, ISBN 978-0-7216-7670-8 .
  63. ^ a b ( EN ) American Academy of Sleep Medicine, The international classification of sleep disorders ( PDF ), 1ª (revisionata), 2001, ISBN 0-9657220-1-5 . URL consultato il 15 marzo 2015 (archiviato dall' url originale il 26 luglio 2011) .
  64. ^ ( EN ) Damien Leger, Christian Guilleminault, Remy Defrance, Alain Domont e Michel Paillard, Prevalence of sleep/wake disorders in persons with blindness ( PDF ) [ collegamento interrotto ] , in Clinical Science , vol. 97, n. 2, Agosto 1999, pp. 193-9, PMID 10409474 . URL consultato il 15 marzo 2015 .
  65. ^ ( EN ) Gerard E. Francisco e Cindy B. Ivanhoe, Successful treatment of post-traumatic narcolepsy with methylphenidate: a case report , in American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation , vol. 75, n. 1, Febbraio 1996, pp. 63-5, PMID 8645441 . URL consultato il 15 marzo 2015 .
  66. ^ ( EN ) Raffaele Manni e Amelia Tartara, Evaluation of sleepiness in epilepsy , in Clinical Neurophysiology , vol. 111, supplemento 2, Settembre 2000, pp. S111-4, DOI : 10.1016/S1388-2457(00)00410-7 , PMID 10996563 . URL consultato il 15 marzo 2015 .
  67. ^ ( EN ) JJM Askenasy, Sleep in Parkinson's disease , in Acta Neurologica Scandinavica , vol. 87, n. 3, Marzo 1993, pp. 167-70, DOI : 10.1111/j.1600-0404.1993.tb04095.x , PMID 8475684 . URL consultato il 15 marzo 2015 .
  68. ^ ( EN ) Sudhansu Chokroverty, Sleep and degenerative neurologic disorders , in Neurologic Clinics , vol. 14, n. 4, Novembre 1996, pp. 807-26, DOI : 10.1016/S0733-8619(05)70286-3 , PMID 10-1016/S0733-8619(05)70286-3 . URL consultato il 15 marzo 2015 .
  69. ^ ( EN ) Charles FP George, Neuromuscular disorders , in Meir H. Kryger, Thomas Roth e William C. Dement (a cura di), Principles and practice of sleep medicine , 3ª ed., Philadelphia, 2000, pp. 1087-92, ISBN 978-0-7216-7670-8 .
  70. ^ American Psychiatric Association, Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali , 4ª ed., Ottobre 1997, ISBN 978-8821425882 . URL consultato il 15 marzo 2015 .
  71. ^ ( EN ) Alexandros N. Vgontzas, Edward O. Bixler, Anthony Kales, Carrie Criley e Antonio Vela-Bueno, Differences in nocturnal and daytime sleep between primary and psychiatric hypersomnia: diagnostic and treatment implications , in Psychosomatic Medicine , vol. 62, n. 2, Aprile 2000, pp. 220-6, PMID 10772401 . URL consultato il 15 marzo 2015 .
  72. ^ ( EN ) S. Frucht, JD Rogers, PE Greene, MF Gordon e S. Fahn, Falling asleep at the wheel: motor vehicle mishaps in persons taking pramipexole and ropinirole , in Neurology , vol. 52, n. 9, Giugno 1999, pp. 1908-10, DOI : 10.1212/WNL.52.9.1908 , PMID 10371546 . URL consultato il 15 marzo 2015 .
  73. ^ ( EN ) C. Warren Olanow, Anthony HV Schapira e Tom Roth, Waking up to sleep episodes in Parkinson's disease , in Movement Disorders , vol. 15, n. 2, Marzo 2000, pp. 212-5, DOI : 10.1002/1531-8257(200003)15:2<212::AID-MDS1002>3.0.CO;2-6 , PMID 10752568 . URL consultato il 15 marzo 2015 .
  74. ^ ( EN ) Helinä Häkkänen Lic Psych e Heikki Summala, Sleepiness at work among commercial truck drivers , in Sleep , vol. 23, n. 01, Luglio 1999, pp. 49-57, PMID 10678465 . URL consultato il 13 febbraio 2015 (archiviato dall' url originale il 13 febbraio 2015) .
  75. ^ ( EN ) Mark W. Mahowald, Eyes wide shut. The dangers of sleepy driving , in Minnesota Medicine , vol. 83, n. 8, Agosto 2000, pp. 25-30, PMID 10974915 . URL consultato il 13 febbraio 2015 .
  76. ^ Tabella per la stima delle quantità di bevande alcoliche che determinano il superamento del tasso alcolemico legale per la guida in stato di ebbrezza, pari a 0,5 grammi per litro ( PDF ), su salute.gov.it . URL consultato il 13 Febbraio 2015 (archiviato dall' url originale il 27 marzo 2016) .

Bibliografia

Voci correlate

Medicina Portale Medicina : accedi alle voci di Wikipedia che trattano di Medicina
Estratto da " https://it.wikipedia.org/w/index.php?title=Eccessiva_sonnolenza_diurna&oldid=121931085#Frammentazione_del_sonno "