Alergie la mancare

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Alergie la mancare
Urticaria din spate este unul dintre cele mai clasice semne de alergie alimentară
Specialitate	imunologie
Etiologie	alimente și alergeni alimentari
Clasificare și resurse externe (EN)
ICD-9 -CM	V15.01
ICD-10	T78.0
OMIM	147050
Plasă	D005512
MedlinePlus	000817
eMedicină	135959
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Alergia alimentară este o reacție adversă care se dezvoltă datorită unui răspuns imun specific și reproductibil la ingestia unui anumit aliment ^{[1] [2] [3] [4] [5]}

Această definiție, care a găsit un consens larg, este totuși declinată de cei care consideră hipersensibilizarea alimentară toate reacțiile adverse non-toxice la alimente ^{[6] [7]} sau consideră alergii alimentare numai reacții la componentele alimentare de natură proteică sau mediate de anticorpi IgE ^[8] . Semnele și simptomele pot varia de la ușoare la severe. Pot include mâncărime , limbă umflată, vărsături , diaree , urticarie , dificultăți de respirație și tensiune arterială scăzută . Ele apar de obicei în câteva minute până la câteva ore după expunere. Când simptomele sunt severe, starea este cunoscută sub numele de anafilaxie și poate fi fatală. Alergia alimentară este clasificată ca boală cronică, poate apărea la orice vârstă, deși există o prevalență în primii ani de viață, iar unele alergii se retrag după un anumit timp, dezvoltând în mod natural toleranța la alergen la individ ^{[3] [ 4] [9]} .

Conform unor estimări, alergia alimentară afectează aproximativ 5-8% dintre copii și 4-5% din populația adultă ^{[3] [10]} . Percepția globală a „alergiei alimentare” ar fi mult mai mare, în jur de 20% și în creștere ^{[5] [11] [12]} . „Alergia alimentară este cel mai probabil cea mai frecventă boală auto-diagnosticată, dar deseori și supra-diagnosticată de pacient, în timp ce s-a observat că nu este rareori subdiagnosticată de medici și specialiști” ^[5] .

Reacțiile alergice implică implicarea mecanismelor imune, mediată de IgE și de celule, care în termeni fiziopatologici fac parte din hipersensibilitatea imediată de tip I.

Se împărtășește opinia că această patologie se datorează suprimării mecanismelor normale de toleranță imunologică la proteinele ingerate cu alimente. Diagnosticul necesită un istoric medical atent, urmat de teste de laborator și, de asemenea, dacă este necesar, prin declanșarea testelor.

De obicei, gestionarea bolii constă în educarea pacientului să evite strict alergenul responsabil de manifestările alergice și, în același timp, în caz de ingestie neintenționată a acestuia, să înceapă o terapie antialergică. Prevenirea farmacologică este, de asemenea, uneori posibilă.

Reacții adverse la alimente

Alergia alimentară poate fi considerată nu ca o singură tulburare, ci mai degrabă ca mecanism imunopatologic care stă la baza diferitelor tulburări și sindroame ^{[13] [14]} ;

Același subiect în detaliu: Alergie_alimentară § Clasificare ezio-patologică .

Pe baza liniilor directoare elaborate de Institutul Național de Alergii și Boli Infecțioase ^[3] și Academia Europeană de Alergologie și Imunologie Clinică ^[15] , reacțiile adverse la alimente pot fi împărțite după cum urmează:

Reacțiile netoxice sunt legate de susceptibilitatea individuală la anumite alimente și sunt împărțite în reacții mediate de sistemul imunitar (alergie alimentară) și reacții care nu sunt mediate de sistemul imunitar (intoleranță alimentară). La rândul său, alergia alimentară este diferențiată în forme mediată de IgE și forme mediate de IgE. În timp ce mecanismul fiziopatologic al primului este bine cunoscut, care trebuie luat în considerare în special în cazurile cu debut acut, reacțiile non-mediate de IgE implică mecanisme umorale sau celulare care încă nu sunt pe deplin înțelese. Boala celiacă , care a fost propusă pentru a defini "alergia mediată de IgA", este dificil de localizat, deoarece implică sistemul imunitar, dar cu procese patogenetice diferite de alergiile alimentare tipice. Unele reacții neimune-mediate, cum ar fi sulfiții, sunt clasificate în mod necorespunzător ca substanțe alergenice care nu sunt alergenice. Nu există un consens științific cu privire la clasificarea reacțiilor alergice la anumite haptene , proapteni și preapteni conținute în alimente ca alergii alimentare. Reacțiile toxice, cum ar fi cele la ciuperci otrăvitoare, contaminarea alimentelor (insecticide, pesticide etc.) sau aditivi și reacțiile non-mediate de imunitate, cum ar fi intoleranțele alimentare, nu sunt alergii alimentare.

fundal

Același subiect în detaliu: § Istoria alergiei .

Primii care au identificat reacțiile adverse la alimente au fost Hipocrate (460-370 î.Hr.), care a înțeles că alimentele ar putea fi cauza manifestărilor patologice precum urticaria și cefaleea , iar mai târziu Galen (131-210 d.Hr.) care, aparent, a vindecat persoanele care suferă de alergii alimentare.

Unele tratate, la începutul secolului al XIX-lea, au atribuit cauza dermatitei unor alimente. Prima referință explicită la o legătură cauzală între alimente, definită de Salder, „iritanți” și astm ^[16], se datorează medicului londonez HHSalder din tratatul de astm publicat în 1860.

În primele decenii ale secolului XX, au fost identificate alergiile la lapte și la proteinele din ouă.

Epidemiologie

Sondajele privind prevalența alergiilor alimentare furnizează date vagi și discordante din cauza diferențelor în criteriile de incluziune, precum și în metodologiile de sondaj, definiții, populații etc. ^{[10] [17] [18]} . În țările dezvoltate, un procent semnificativ de oameni cred că suferă de o anumită alergie alimentară, atunci când în realitate nu. ^[19] . Puține cercetări epidemiologice raportează doar alergiile verificate cu teste de provocare orală. Evaziv, o revizuire sistematică a cercetărilor privind epidemiologia alergiilor alimentare concluzionează că „alergiile alimentare afectează populația generală mai mult de 1-2% și mai puțin de 10%” ^[10] . Alergia alimentară ar avea cea mai mare prevalență în primii câțiva ani de viață. Acest lucru ar tinde să scadă odată cu vârsta, ajungând la incidența găsită la adulți la vârsta de 10 ani. Variațiile prevalenței alergiilor alimentare sunt în mod clar legate de vârstă și de anumite zone geografice cu o distribuție diferită a tipului de sensibilizare, de asemenea în raport cu obiceiurile alimentare ^{[4] [17]} . Există un consens substanțial că cele 8 alimente principale alergenice ( lapte ^[20] , ou ^[21] , arahide ^[22] , soia ^[23] , nuci ^[24] , crustacee ^[25] , grâu ^[26]] , pește ^{[ 27]} ) sunt responsabili pentru peste 90% din alergiile alimentare. Majoritatea celor peste 170 de alergeni alimentari diferiți identificați ar sensibiliza mai puțin de 5 la 10.000 din populație, pragul pentru care o boală este considerată rară în UE ^[28]

În Europa ^{sunt relevante și} alergiile la crustacee ^[29] , țelină ^[30] , lupin ^[31] , susan ^[32] , muștar ^[33] . Cercetări recente arată în țările avansate o creștere a acestei patologii, în unele cazuri, triplată în aproximativ zece ani ^{[34] [35]} .

Reacțiile la fructe și legume sunt raportate a fi în creștere, dar în general nu sunt severe ^[36] . De asemenea, este raportată o creștere a alergiei la semințele de susan, utilizate în mod obișnuit la produsele de panificație ^[37] .

În SUA, alergiile se află pe locul VI printre cele mai frecvente boli cronice ^[38] .

Alergiile cutanate sunt manifestarea tipică a alergiilor alimentare și sunt cea mai frecventă boală a pielii la copiii cu vârsta sub 11 ani; aceste forme au crescut de la 3% în anii 1960 la 10% în anii 1990. Urticaria și angioedemul, care sunt cele mai frecvente manifestări cutanate ale alergiilor alimentare și afectează aproximativ 15% din populație în fiecare an ^[39] .

În cele din urmă, 100-150 de persoane mor în fiecare an în SUA din cauza reacțiilor anafilactice cauzate de ingestia de alimente ^{[42] [43]} .

Situația din Italia

Conform acestor date publicate în 2010 ^[44] problema alergiilor alimentare, în special la copii, în Italia este foarte gravă; de fapt se estimează:

• 40 de decese din cauza șocului anafilactic pe an;
• 570.000 alergici <18 ani;
• 270.000 de alergici între 0-5 ani;
• 150.000 de alergici între 10-18 ani;
• 80.000 alergic la ouă;
• 40-50.000 alergic la grâu, roșii, soia, crustacee, fructe și legume, nuci și arahide,
• 100.000 de copii trebuie să folosească lapte hipoalergenic la un cost de 50 de milioane de euro în fiecare an, care este suportat exclusiv de familii;
• 1.500.000 de adulți cu alergii alimentare.

Care sunt cele mai frecvente alergii depinde de țară ^[3] , atât pentru diferite obiceiuri alimentare, cât și pentru o posibilă predispoziție genetică. Factorii de risc includ antecedente familiale de alergie, deficit de vitamina D , obezitate și niveluri ridicate de curățenie. ^{[3] [10]} Alergiile apar atunci când imunoglobulina E (IgE), care face parte din sistemul imunitar al organismului , se leagă de moleculele alimentare. ^[3] De obicei problema rezidă în proteina conținută în alimente. ^[10] Acest lucru declanșează eliberarea de substanțe chimice inflamatorii, cum ar fi histamina . ^[3] Diagnosticul se bazează de obicei pe analiza istoricului medical , dieta de eliminare, testul înțepătorului sau testele de sânge pentru anticorpii IgE specifici alimentelor.

Expunerea timpurie la alergeni potențiali poate fi o practică de protecție. Tratamentul include în principal evitarea alimentelor care declanșează reacția și instrucțiuni cu privire la ce trebuie făcut în caz de expunere. ^[10] Aceste instrucțiuni pot include predarea unui auto-injector de epinefrină ( adrenalină ) și purtarea unor ecusoane speciale de urgență medicală. ^[3] Beneficiile imunoterapiei pentru alergiile alimentare nu sunt clare și, prin urmare, începând din 2015, nu este o abordare recomandată. ^[45] Unele tipuri de alergii alimentare care apar în timpul copilăriei se rezolvă odată cu înaintarea în vârstă, în special cele legate de lapte, ouă și soia; cu toate acestea, mai rar pentru celelalte, cum ar fi nucile și fructele de mare. ^[10]

Mortalitate și morbiditate

Aportul alimentar poate fi, de asemenea, fatal la persoanele cu antecedente de astm (în special cele cu control slab al simptomelor), episoade anterioare de anafilaxie cu hrana ofensatoare, eșecul de a recunoaște simptomele timpurii de anafilaxie și / sau întârzierea utilizării. Adrenalină ^{[46] [47]} .

Adolescenții și adulții tineri par a fi populația cu cel mai mare risc ^[43] .

Alergiile alimentare, care cauzează anafilaxie potențial fatală, se datorează pentru 80% din cazuri alunelor și alunelor ^[48] În plus față de acestea, alimentele cele mai frecvent implicate sunt crustaceele și peștele, deși multe alte alimente pot provoca anafilaxie. Mortalitatea datorată consumului de lapte a crescut semnificativ în ultimii ani ^[49] .

Cele mai frecvente simptome observate sunt: prurit orofaringian , angioedem / edem laringian , stridor , tuse , dispnee , astm , roșeață, urticarie și angioedem. Cazuri fatale prezente: edem laringian sever, bronhospasm ireversibil, hipotensiune (șoc) rezistentă la tratament sau o combinație a acestora. Uneori, totuși, pot apărea probleme precum greață , vărsături , diaree sau constipație în funcție de subiect, dar, de asemenea, duce la probleme sexuale și relaționale, în special la băieții cu vârsta cuprinsă între 14 și 21 de ani.

Un sondaj efectuat la Departamentul de Urgență al Ospedalei Maggiore della Carità din Novara (în perioada 1 ianuarie 2003-31 decembrie 2006), în rândul internărilor în spitale pentru anafilaxie sau alergie alimentară; din 165.120 spitalizări în terapie intensivă cu 6107 cazuri de reacție alergică suspectată; cazurile suspecte de alergie alimentară au fost: (1,4%) alergii alimentare și (0,8%) cazuri de anafilaxie ^[50] .

Etiologie

Alergia este o boală cu acțiune multifactorială, a cărei dezvoltare este legată de o combinație de cauze ereditare și de mediu. Este recunoscut un istoric familial de boli atopice și alergii alimentare ^[37] , deși factorii de mediu joacă un rol decisiv în debutul bolii ^{[48] [51] [52]} .

Genetica alergiilor alimentare

Alergia alimentară poate fi determinată cel puțin parțial genetic ^{[53] [54] [55] [56]} . Riscul de alergie la arahide, de exemplu, este de aproximativ zece ori mai mare la un copil cu un frate care este, de asemenea, alergic la arahide decât la populația generală. Același lucru se aplică alergiilor alimentare care nu sunt mediate de IgE ^{[57] [58]} , în care s-a constatat o mare diferență de incidență etnică și familială, cu predominanță a bărbaților caucazieni.

În familiile în care mai multe rude au alergii, riscul pentru copii de a avea alergii alimentare este foarte mare, chiar dacă alergiile alimentare, mai degrabă decât alte tipuri de alergii, nu pot fi prezise.

• 80% probabilitate de alergie dacă ambii părinți sunt atopici cu mai multe manifestări asociate (de exemplu astmul și alergia alimentară combinate)
• 40-60% șanse de alergie dacă ambii părinți sunt atopici
• 25-40% șanse de alergie atunci când un singur părinte are alergie
• 20-25% șanse de alergie atunci când un frate este alergic

Un număr limitat de studii au identificat o asociere între antigene leucocitare specifice (HLA) și alergii alimentare specifice. Genele HLA-DR și HLA-DQ pot fi un factor de risc genetic pentru alergia la arahide. ^{[59] [60]}

Alergeni alimentari

Același subiect în detaliu: alergeni alimentari .

În general, se crede că orice aliment poate provoca o reacție alergică mediată de IgE la un subiect susceptibil, iar peste 170 de alimente au fost raportate a fi alergenice. Cu toate acestea, este bine recunoscut, pe baza multor studii, că alergia la anumite alimente pare a fi deosebit de frecventă ^[61] . Proteinele ingerate sunt principalii vinovați ai alergiilor alimentare. Orice proteină sau fracțiune proteică poate fi o sursă alergenică, indiferent dacă provine din alimente de origine animală sau vegetală, din alimente OMG sau din alimente nemodificate genetic. Alegenicitatea alimentelor este în mare parte dependentă de configurația structurală a proteinelor lor. ^{[62] [63] [64] [65]} . Alergenii alimentari sunt clasificați ca „majori” sau „minori” în funcție de frecvența sensibilizării. Cele mai frecvente 8 alimente alergenice (lapte, ouă, arahide, pește, nuci, soia, crustacee, grâu) sunt de asemenea definite, în special în literatura anglo-saxonă, ca alergeni majori. Rezistența mai mare sau mai mică la căldură, acizi sau enzime ale alergenilor duce la o absorbție diferită în tractul gastro-intestinal și la diferite reacții și tulburări.

Histidina este precursorul histaminei prezente într-un număr mare de alimente într-o cantitate de aproximativ 21 grame / 100 grame din partea comestibilă și se degradează rapid în aceasta din urmă, în urma tratamentului inadecvat al alimentelor în timpul depozitării sau procesării. În acest fel, se pot lua cantități semnificative de histamină cu un aliment, ceea ce întărește reacția alergică la alergenii prezenți în aliment. Există o alergie specifică la histamină în alimente, dar antihistaminica este, de asemenea, prima apărare împotriva reacțiilor alergice.

Aditivi alimentari potențial alergenici

Reacțiile alergice la aditivii alimentari din alimentele neproteice sunt mai puțin frecvente ^{[61] [66]} . Diverse arome și aditivi alimentari pot conține impurități proteice (de exemplu, annatto, carmin, cochineală) sau se comportă ca haptene care induc reacții alergice atât la ingerare, cât și la testele cutanate:

Alergii încrucișate

Același subiect în detaliu: reactivitate încrucișată .

Alergia alimentară se poate manifesta și ca o asociere de alergii multiple. Reacțiile încrucișate la alimentele derivate din surse apropiate filogenetic, cum ar fi plantele sau animalele din același gen, sunt frecvente. Reacțiile încrucișate sunt posibile și cu alergeni derivați din surse îndepărtate filogenetic și cu căi de expunere care nu implică ingestia alergenului, așa cum se întâmplă cu polenul inhalat sau latexul în contact cu pielea. În general, în reacțiile încrucișate, sensibilizarea prin inhalare sau contactul cu pielea precede reacțiile alergice la alimente ^{[69] [72]} . Reactivitatea încrucișată este una dintre explicațiile posibile în cazul reacțiilor alergice la alimentele care nu au fost consumate până acum.

Patogenie

Mecanisme fiziopatologice ale alergiilor alimentare

Etapele răspunsului imun

Mecanismele fiziopatologice ale alergiilor tipice reacțiilor de hipersensibilitate imediată de tip I, a căror manifestare clinică cea mai gravă este anafilaxia, se manifestă atât ca reacții locale, cât și sistemice. Reacția sistemică urmează în general administrarea intravenoasă a unui antigen administrat anterior la care gazda a devenit sensibilizată anterior; acest lucru duce la o stare de șoc, chiar fatală.

Natura reacției locale variază în funcție de poarta de intrare a antigenului; poate lua forma edemului localizat al pielii (alergie cutanată sau urticarie ); scurgere nazală și conjunctivită ( rinită alergică și conjunctivită), febră de fân sau astm și manifestări gastrointestinale (vărsături, diaree, dureri abdominale).

Mastocitele sunt implicate în patogeneza alergiei. Degranularea mastocitelor este declanșată de anticorpi din clasa IgE, specifici unui singur alergen.

Reacțiile de hipersensibilitate de tip I apar în două faze:

1. faza imediată

• • • faza de sensibilizare (prima expunere la antigen)
    • faza de declanșare

2. faza întârziată sau secundară

Mastocitele (vezi imaginea) joacă un rol crucial în dezvoltarea bolii . Este plasat anatomic în zone strategice pentru răspunsul imun, cum ar fi vasele de sânge , membranele mucoase , nervii . Activarea mastocitei are loc datorită unei legături între receptori și IgE.

O altă etapă celulară importantă în procesul de hipersensibilitate imediată de tip I este cea determinată de celulele Th2 : acestea primesc semnalul de la celulele care prezintă antigen ( macrofage și celule dendritice ), după care Th2 diferențiază și produc diverse citokine ; acestea din urmă servesc la activarea producției de IgE de către celulele B (faza de sensibilizare). Mastocitele împreună cu bazofilele exprimă receptorii de membrană FcεR, care au o afinitate mare pentru IgE. Când mastocitele sunt acoperite cu IgE la suprafață după o fază inițială de sensibilizare, contactul ulterior cu antigenele determină legătura dintre 2 molecule IgE și receptorul FcεR.

Mast celula procese degranularea: 1 - antigen ; 2 - anticorp IgE; 3 - Receptor FcεRI ; 4 - mediatori conținuți ai granulelor: ( histamină , proteaze , chemokine , heparină ; 5 - granule; 6 - mastocite sau mastocite; 7 - mediatori nou formați ( prostaglandine , leucotriene , tromboxan , PA ).

Această legare (antigen + 2 IgE + receptor FcεR) conduce la o activare a proceselor de transducție a semnalului citoplasmatic al mastocitei dependente de Ca ++, care implică fuziunea veziculelor lizozomale pline de mediatori , în special histamină , cu suprafața interioară a membrana mastocitară și eliberarea în consecință a mediatorilor chimici depozitați (faza de declanșare). Acești mediatori sunt responsabili pentru simptomele tipice ale reacțiilor de hipersensibilitate sistemice și localizate de tip I și activează, de asemenea, răspunsurile de tip tardiv.

Reacție imună: hipersensibilitate imediată de tip I.

Manifestările răspunsului imun în timpul alergiilor alimentare sunt foarte variabile în rândul indivizilor, atât de mult încât unii indivizi, deși produc IgE specifice pentru anumite haptene proteice, nu prezintă niciun simptom în urma ingestiei alimentelor ofensatoare ^[73] , deși aportul crescut este corelat cu riscul crescut ^[74] .

Caracteristicile biochimice ale unui aliment singur nu pot explica alergenicitatea acestuia. De fapt, consecința naturală a expunerii la alimente noi este dezvoltarea unei toleranțe imunologice fiziologice. Toleranța imunologică orală depinde de o barieră intactă și imunologică activă a întregului tract gastrointestinal. Această barieră include celule epiteliale unite prin joncțiuni strânse și un strat gros de mucus , precum și marginea periei ; în plus, enzimele, sărurile biliare și vârfurile de pH contribuie degradându-le pentru a face antigenele proteice mai puțin imunogene.

Ipoteză enzimatică

Printre factorii responsabili pentru declanșarea unei manifestări alergice legate de gazdă se numără activitatea PAF acetilhidrolazei , o enzimă care degradează PAF ; acest lucru determină o creștere a severității reacțiilor anafilactoide ^{[75] [76] [77] [78]} .

Ipoteza rezistenței la proteine

Dintre factorii legați de hrană, trebuie luată în considerare stabilitatea proteinelor conținute în digestie și fragmentarea chimică / enzimatică intestinală a anumitor semințe ( arahide , chimen , caju ). De fapt, aceste proteine ​​rămân intacte mai ușor și pot declanșa chiar și reacții alergice alimentare foarte grave ^{[79] [80] [81] [82]} .

Ipoteza hiposecreției acide

Strâns legat de ipoteza anterioară, creșterea manifestărilor esofagitei eozinofile, o formă de alergie alimentară, care a crescut în ultimii ani, se pare că se datorează utilizării IPP (inhibitori ai pompei de protoni); acest lucru se datorează faptului că scăderea cloridiei care rezultă din utilizarea acestor medicamente face ca organismul să fie mai dificil de digerat proteinele, permeabilitatea crescută consecutivă a acelorași proteine ​​din mucoasa intestinală. Ipoteza, deși încă nu este confirmată, din studiile la om, este foarte plauzibilă și interesantă ^[83] .

Literatura științifică care susține acest lucru este relativ mare și recentă: ^{[84] [85] [86] [87] [88]} și se corelează bine cu ipoteza rezistenței la proteine.

Ipoteza citokinelor

Un studiu recent ^[89] corelează cantitatea de IL-9 produsă cu permeabilitatea intestinală la proteine ​​și răspunsul exasperat ulterior al mastocitelor. De fapt, IL-9 stimulează eliberarea de histamină și proteaze de către mastocite și favorizează expresia FcεRI α ^[90] . TNF joacă, de asemenea, un rol în geneza enteropatiilor alergice alimentare ^[91] .

Ipoteza intestinului scurgeri

O literatură substanțială și recentă pune bazele moleculare pentru înțelegerea cauzelor sensibilizării alimentelor de către antigenele proteice la persoanele sensibile ^[92] . Unul dintre factorii predispozanți, cu ipoteza îndelungată pentru bolile gastro-intestinale este funcția de barieră modificată, numită: intestin cu scurgeri ^{[93] [94] [95]} .

I parenti di primo grado di pazienti con malattie infiammatorie croniche intestinali , hanno un aumento della permeabilità intestinale in assenza di sintomi clinici ^{[94] [96] [97]} .

I pazienti con allergia alimentare che hanno anche un aumento della permeabilità intestinale, hanno un aumento della gravità dei loro sintomi clinici ^[93] . Anche se le anomalie costitutive della permeabilità intestinale non sono state osservate sempre nei pazienti con allergia alimentare, si ipotizza che gli eventi ambientali, tra cui le infezioni e lo stress, possono alterare la permeabilità intestinale e promuovere la sensibilizzazione da parte dell'antigene alimentare ^[94] .

Ipotesi microbiologica

Un altro aspetto di recente messo in evidenza mette in relazione le allergie alimentare con l'equilibrio dell'ecositema microbico dell'intestino ei meccanismi di difesa dell'ospite ^[98] . Secondo autori Giapponesi, infatti, nell'evitare le eccessive reazioni infiammatorie nell'intestino assumono un ruolo le componenti microbiche regolano direttamente le funzioni dei mastociti attraverso i recettori Toll-like . Questo può spiegare il motivo con il quale le manifestazioni allergiche sono in funzione di un non corretto mantenimento della flora simbiontica intestinale ^[99] .

Una recente ricerca mette in relazione l'infezione virale da reoviridae come causa di modifiche immunologiche tali da innescare la risposta patologica delle allergie alimentari ^[100] .

Il ruolo protettivo dei probiotici nei confronti della salute umana si estende ad una gamma di manifestazioni patologiche e tra queste spiccano le manifestazioni allergiche ^{[101] [102]} .

Probabilmente tutte le ipotesi sopra descritte concorrono in varia misura nella etiopagenesi delle allergie alimentare, e tutte offrono importanti chiavi di lettura e ricerca per la comprensione e la ricerca di soluzioni per questa diffusa patologia del benessere.

Patofisiologia

Comunemente i meccanismi causa di allergie alimentare e la conseguente classificazione fatta sulla base dei meccanismi etio-patologici viene suddivisa in tre categorie:

• IgE mediate ,
• non IgE mediate ,
• miste ^{[48] [103]} .

Tipicamente i comuni e "maggiori" allergeni alimentari responsabili delle forme IgE mediate sono delle glicoproteine solubili in acqua, con dimensioni comprese da 10 a 70 k Dalton , esse sono relativamente stabili al calore , agli acidi , e alle proteasi del tratto gastroenterico.

Inoltre, la presenza di altri fattori immunostimolanti nel cibo possono anche contribuire alla sensibilizzazione immunologica di genere. Ad esempio, l'allergene delle arachidi è una glicoproteina ( Ara h 1 ) che non solo è molto stabile e resistente al calore digestivo e alla degradazione enzimatica, ma agisce anche come coadiuvante dei linfociti T-helper2 (TH2) a causa della espressione di un "glycan adduct" ^[104] . L' immunità innata è rappresentata nell'intestino dalle: cellule natural killer , leucociti polimorfonucleati , macrofagi , cellule epiteliali con orletto a spazzola, recettori Toll-like e l'immunità acquisita è, invece, rappresentata dai linfociti intraepiteliali e dalla lamina propria , dalle placche di Peyer , dalle IgA , e dalle citochine ; insieme forniscono una barriera capace di bloccare l'ingresso degli antigeni.

È noto come l'allergia alimentare sia più comune nei bambini: infatti la maggior permeabilità della mucosa intestinale nei neonati e la precoce esposizione agli antigeni allergizzanti sono stati proposti come possibile causa di sensibilizzazione nei neonati ^[105] . Tuttavia è stato dimostrato che la mucosa gastrointestinale raggiunge la sua piena maturità in termini di permeabilità dopo solo 2-3 giorni dalla nascita e l'aumento della permeabilità osservato in alcuni bambini con allergia alimentare sembra essere più una conseguenza, che la causa, della risposta infiammatoria di tipo allergico ^{[106] [107] [108]} .

Al contrario, l'esposizione precoce agli alimenti potrebbe impedire lo sviluppo di allergie alimentari in alcune condizioni. Questo fatto è suggerito da un recente studio che ha dimostrato che i bambini israeliani, che spesso consumano un popolare spuntino a base di arachidi prima del 1 anno di età, hanno una prevalenza 10 volte inferiore nello sviluppare allergie alle arachidi, rispetto ai bambini degli Stati Uniti e del Regno Unito, dove le arachidi sono consumate raramente prima dei 12 mesi di età ^[109] ; sono stati proposti per questo motivo altri fattori aggiuntivi come necessari per superare la fisiologica tolleranza orale.

Tra i fattori in grado di ridurre la tolleranza alimentare agli allergeni alimentari vi sono:

• l'aumento della permeabilità intestinale per fenomeni infiammatori della mucosa ^[110] ;
• l'aumento della permeabilità intestinale della mucosa per fenomeni irritativi dovuta a farmaci (aspirina) ^[111] ;
• la presentazione delle proteine alimentari per vie alternative come la mucosa respiratoria o cutanea ^[112] . In circa un terzo dei bambini con allergia alimentare coesiste l'asma ^[113] ;
• l'alterazione dell'equilibrio immunologico tra TH2 e l' antigene maggiore di istocompatibilità (MHC). Spesso dovuto all'assunzione delle proteine del latte vaccino durante l'allattamento ^[114]

. Ciò sembra (dovuto ad una perdita della funzionalità regolatoria determinata da CD4+ , (TGF)-β , IL-10 , CD25+ (queste sono T cells regolatorie), a favore della CD8+ (che è un tipo di T cells soppressoria). Le alterazioni sono dovute ad una anomalia genica che regola l'espressione del fattore FOXP3 ) ^[115] . L'IL-4 sembra avere un ruolo regolatatorio sulla suscettibilità intestinale all'infiammazione in corso di allergia alimentare ^[116] .

Tra i fattori alimentari scatenanti sono stati recentemente ipotizzati come causa di allergie:

• diminuzione delle competenze immunologiche nei confronti in genere di batteri / virus / elminti (la cosiddetta ipotesi igienica );
• sbilanciamento a favore degli omega-6 a danno degli omega-3 ;
• diminuzione dell'assunzione degli antiossidanti alimentari e incremento/decremento della vitamina D della dieta ^[117] .

Le forme non IgE mediate delle allergie alimentari sono una minoranza rispetto al totale e si verificano in assenza di anticorpi IgE specifici dimostrabili per gli alimenti sulla pelle o nel siero . Esse sono meno ben caratterizzate, ma in genere sono dovute ad una infiammazione acuta o cronica nel tratto gastrointestinale, dove gli eosinofili e le cellule T sembrano svolgere un importante ruolo nella genesi della manifestazione patologica ^{[118] [119] [120]} . Nei pazienti con enterocolite indotta dal cibo il TNF-α ha un ruolo importante: esso, infatti, può essere misurato in vitro nei monociti di bambini con enterocolite indotta da alimenti proteici ^[121] . Chung e colleghi hanno anche trovato un aumento della colorazione per il TNF-α in biopsie duodenali dei bambini con enterocolite indotta dal cibo ^[122] .

Per le forme miste come l' esofagite eosinofila , gli eosinofili e fattori chemiotattici svolgono un ruolo fondamentale. In questi soggetti l' Eotaxin-3 è del 50% sovraespressa nel tessuto esofageo rispetto ai controlli con esofagite cronica ^[123] .

Localizzazione delle manifestazioni

Il risiedere delle cellule T stabilmente negli organi bersaglio può spiegare perché alcune malattie allergiche alimentari sono localizzate, e non hanno caratteristiche sistemiche come è il caso della dermatite atopica ^[124] e della esofagite eosinofila ^{[110] [125] [126]} . Le manifestazioni e la prevalenza delle allergie alimentari sono il risultato di un complesso, non del tutto conosciuto, meccanismo di relazioni tra ospite, ambiente, cause genetiche e alimentari; cosa, questa, che rende tra l'altro difficile lo sviluppo di terapie causali ^{[127] [128] [129]} .

Complicanze

Lo stesso argomento in dettaglio: Shock .

La complicanza più temuta delle allergie alimentari è lo shock di tipo allergico.

Clinica

Segni e sintomi

I quadri clinici tipici delle allergie alimentari, si distinguono in quattro tipi di manifestazioni principali e due occasionali, che possono essere presenti anche in varia combinazione tra loro nelle reazioni IgE mediate:

• Gastrointestinali : coliche intestinali, meteorismo , diarrea , nausea , vomito , Sindrome Allergica Orale (OAS), anafilassi gastrointestinale;
• Cutanee : Orticaria , dermatite atopica e flushing , eczemi o dermatiti da contatto ematogene;
• Respiratorie : rinocongiuntivite acuta, broncospasmo e/o asma allergico, (wheezing), angioedema ;
• Generalizzate : shock anafilattico / anafilassi ^{[130] [131] [132]} .

• 

  Dermografismo segno tipico ( patognomonico ) dell'orticaria

• 

  Dermatite atopica

• 

  Eruzione da farmaci

• 

  Angioedema : nel bambino

• 

  Angioedema: nell'adulto

• 

  Asma : prima e dopo l'episodio

• 

  Asma: prevalenza

Patologie associate

• Immunologiche e reumatologiche : vasculiti (è stata riscontrata un'associazione con la porpora di Schönlein-Henoch ) ^[133] , artriti : in particolare è stato osservato che nella mucosa intestinale di soggetti con artrite idiopatica giovanile sono presenti linfociti citotossici attivati, similmente a quanto avviene in corso di allergie. Ciò può far supporre un possibile ruolo degli allergeni alimentari nella patogenesi di questa malattia ^{[134] [135]} .
• Neurologiche e psichiatriche : emicrania (fra le varie ipotesi patogenetiche molti autori hanno ipotizzato il ruolo di alcuni allergeni alimentari) ^{[136] [137] [138]} . Tra i pazienti affetti è stata inoltre riscontrata un'aumentata incidenza di disturbi psichici quali ansia , sintomi depressivi , aggressività e disturbi del sonno , nonché un aumento del rischio di suicidio^[139] .
• Renali e genito-urinarie : in alcuni casi di enuresi del bambino è stato osservato un effetto scatenante di particolari alimenti ^[140] . Anche alcune forme di sindrome nefrosica possono avere un nesso con l'allergia: in particolare è stato ipotizzato che l' interleuchina 13, una citochina coinvolta nella risposta immunitaria IgE-mediata, possa essere responsabile della proteinuria nei pazienti con glomerulopatia a lesioni minime per la sua capacità di indurre l'espressione di una molecola, detta CD80, sulla superficie dei podociti . ^[141] Fra gli allergeni individuati quali possibili cause scatenanti di sindrome nefrosica (particolarmente in età infantile) vi sono le proteine del latte ^[142] .
• Otorinolaringoiatria : di recente (maggio 2010) sono state segnalate come complicanza non comune, in corso di allergia alimentare, forme di rinite allergica ^[143] .

Classificazione ezio-patologica

Considerando l'allergia alimentare un meccanismo immunopatologico sottostante a vari disordini e sindromi, l'inquadramento nosografico delle manifestazioni patologiche mediate dagli alimenti conseguenza di reazioni allergiche è complesso ed oggetto di ricerche in continua evoluzione.

Procedure diagnostiche per le allergie alimentari

Per porre una diagnosi di certezza di allergia alimentare verso uno o più alimenti, occorre eseguire in sequenza una serie di accertamenti diagnostici:

• I livello

Test cutanei:

Prick testo o prick by prick

Misura delle IgE specifiche (RAST test)

• II livello

Dieta di eliminazione

Prova da scatenamento orale in doppio cieco

- NB: altri tipi di accertamenti diagnostici sono prospetticamente interessanti, ma non sono validati in modo univoco dalla comunità scientifica; per cui vanno considerati un complemento dei test e accertamenti sopraindicati.

Per riconoscere un'allergia alimentare rispetto ad un'intolleranza alimentare, occorre fare una diagnosi differenziale.

Test ed esami di laboratorio

Test cutanei

Generalità

Sono usati correntemente per la diagnosi delle allergie alimentari, sono i test di screening più comuni per le allergie alimentari e possono anche essere eseguite sui neonati nei primi mesi di vita (sono però affidabili dopo i 3 anni). Tuttavia, l'affidabilità dei risultati dipende da molteplici fattori, quali l'utilizzo opportuno degli allergeni da testare insieme ad una precisa tecnica di somministrazione, nonché la contemporanea assunzione di farmaci che possono interferire con i test come per esempio gli: antistaminici oi cortisonici

Quando questi test vengono utilizzati con opportuni controlli standard, per esempio un test con un campione positivo a base di istamina ed uno negativo a base di soluzione salina; forniscono criteri precisi per la diagnosi facilmente riproducibili con un costo minimo e con rischi per i pazienti trascurabili. Questo metodo è generalmente affidabile per escludere le allergie alimentari immediate; con precisione predittiva del 90% se il risultato è negativo; mentre questa precisione scende al 50% se positivo. Ciò limita l'interpretazione clinica del risultato, e quindi insieme ai testi in vitro occorre valutare attentamente anche l'anamnesi.

Il risultato va confermato sempre da un test di risomministrazione dell'alimento incorminato, a meno che il paziente abbia già una storia certa di allergia alimentari.

Metodica

I test intradermici sono:

• prick test
• prick by prick (dall'inglese: to prick = pungere)
• scratch test
• patch test .

Questi sono usati sia per le allergie alimentari che per le allergie respiratorie. ^[144]

Per l'interpretazione dei test è richiesta esperienza e competenza; i risultati ottenuti, infatti, vanno sempre correlati ai sintomi e all'anamnesi del paziente e spesso sono necessari ulteriori test per porre una diagnosi di certezza.

Durante l'esecuzione di tali esami è necessario tenere a portata di mano un kit d'emergenza; si possono infatti, seppur raramente, manifestare reazioni gravi, fino allo shock anafilattico.

Il prick test , se ripetuto più volte con lo stesso allergene, può determinare a sua volta sensibilizzazione.

Il prick by prick viene usato solo per le allergie alimentari; in questa metodica la lancetta utilizzata per scalfire la cute del paziente viene inoculata preventivamente nell'alimento che si vuole testare (frutta o verdura).

Lo scratch test è simile al prick test ma è meno sensibile e di più lunga esecuzione, perciò poco usato. Dopo la pulizia della cute si pratica con uno strumento acuminato un leggero graffio (in inglese, scratch) di 2 mm di lunghezza evitando il sanguinamento, dopo di che una goccia della soluzione contenente l'allergene viene posta al di sopra della lesione provocata e delicatamente si effettua uno sfregamento sull'area graffiata per farla penetrare la soluzione nella lesione; la lettura viene eseguita dopo 10-30 min.

Il patch test è indicato nella diagnosi delle dermatiti allergiche da contatto. Consiste nell'applicazione sulla cute della schiena di cerotti medicati con l'allergene; sono testati routinariamente 31 allergeni. Il cerotto si rimuove dopo 24-72 ore, e si controlla se nella zona della cute di applicazione si è verificato un arrossamento. Questo test viene usato nelle allergie alimentari per verificare la reattività ad alimenti in caso di esofagite eosinofila ^[145] , enterocolite ^[146] e dermatite atopica ^[147] . Il valore di questo test è però incerto e andrebbe confermato da studi più oggettivi rispetto a quelli fin qui effettuati ^[148] .

• Vengono fatti sulla regione volare dell'avambraccio con opportune lancette a punta sottile che iniettano l'allergene da testare; è importante usare una lancetta per ogni allergene, rispettando delle distanze minime tra un allergene ed un altro (2,5 cm).
• Vanno fatti confronti con dei controlli negativi con soluzione salina e con controllo positivo con l'istamina (10 ng/mL in sol. fisiologica).
• La lettura va fatta dopo 5 min per l'istamina e dopo 15 per gli allergeni, è consigliato l'uso di un cronometro. Sono di dubbia interpretazione le risposte che si presentano dopo 15-20 min.
• I test sono poco rischiosi, ma è bene fare una prova preliminare con l'allergene non inoculato sottocute con la lancetta e verificare se si presenta così una reazione; in tal caso è bene non eseguire il test per il rischio di una reazione grave di tipo anafilattico (oltre che per l'inutilità del test in tale circostanza).

Limiti dei test cutanei

In generale questi test si utilizzano su soggetti di età non inferiore a 3 anni. Non vanno però effettuati nei seguenti casi:

1. lesioni da grattamento o da patologie dermatologiche nella zona di somministrazione del test.
2. pazienti con dermografismo, per un'accentuata reattività da parte della cute da parte di questi pazienti.
3. uso di farmaci antistaminici e/o steroidi e/o immunosoppressori, che inibiscono i meccanismi immunologici e quindi la reattività della cute (stesso effetto possono avere, sebbene in misura molto minore, i betabloccanti ).

• 

  Scracth test

• 

  Pacht test

• 

  Esempio di reazioni cutanee al test

Sierologia

I test sierologici in vitro sono di semplice esecuzione, alcuni però sono fatti con una metodica radioimmunologica che complica alquanto il test e fa aumentare i costi. Alcune linee guida considerano alcuni test sierologici di non provata utilità per la diagnosi di allergia alimentare, definendoli "inappropriati" ^{[7] [149]} .

Dosaggio delle IgE specifiche

Consigliato per confermare casi dubbi ai test cutanei e soprattutto per la valutazione in bambini piccoli o soggetti con gravi dermopatie.

Si utilizza un test detto RAST (Radio Allergo Sorbent Test, test di radio-allergo-assorbimento) che ha qualche analogia con il PRIST. L'allergene è legato covalentemente ad un dischetto di carta e reagisce con l'anticorpo IgE specifico eventualmente presente nel siero in esame. Dopo che le IgE non specifiche sono state eliminate con lavaggi, si aggiungono anticorpi anti-IgE marcati con 125I, i quali si legano al complesso disco-allergene-IgE. Si legge a questo punto la radioattività in un contatore per emittenti gamma. Questa sarà proporzionale alla quantità di IgE specifiche presenti.

Il RAST è meno sensibile ma è più specifico del test cutaneo, oggi poi le nuove tecniche laboratoristiche come il CAP Sistem FEIA o UniCAP, ne hanno elevato la sensibilità e la praticità d'uso.

Conta degli eosinofili

Per poter fare la conta degli eosinofili va fatta prima una diagnosi differenziale con: le infezioni (causa di elevato numero di neutrofili), con le anomalie congenite delle ossa turbinate, con l'irritazione da agenti irritanti, ed altre eziologie di natura non allergiche.

Benché il numero degli eosinofili si possa ottenere come conta differenziale rispetto al numero dei leucociti totali, si usano per il conteggiosi degli stessi metodiche più sofisticate che colorano gli eosinofili in modo specifico (soluzioni di Pilot o Tannen). Il numero totale degli eosinofili per mm 3 va da 0 a 450 nell'adulto, da 50 a 700 nel bambino e da 20 a 850 nel neonato.

Dosaggio totale delle IgE

Un elevato livello di IgE sieriche può avvalorare il sospetto diagnostico di una malattia allergica. Poiché, però, esiste un certo grado di sovrapposizione tra i valori di IgE nei soggetti normali e negli allergici, una quantità normale di IgE non esclude una diagnosi di allergopatia.

Le IgE vengono valutate con una metodica radioimmunologica: il cosiddetto PRIST (Paper Radio Immuno Sorbent Test o test di radio-immuno-assorbimento su carta). Questo test utilizza un substrato solido di carta; cui sono legati gli anticorpi anti-IgE. dopo opportuni lavaggi, se sono presenti IgE nel siero in esame, queste vengono legate dagli anticorpi attaccati al dischetto di carta. Si usano anticorpi anti-IgE marcati con 125I. che fissano le IgE legate al dischetto e quindi, dopo un ulteriore lavaggio, si effettua la lettura del dischetto di carta in un contatore per emissioni gamma. La radioattività del complesso sarà direttamente proporzionale alla concentrazione delle IgE nel siero in esame. Nell'adulto i valori normali di IgE sieriche sono inferiori a 0,025 mg/dl.

Metodi rapidi

Point of care test Di recente si sono affermati per la loro praticità i metodi di auto indagine domiciliare ( point of care testing ); tra questi in ambito allergologico merita una segnalazione l'apparecchiatura ImmunoCAP Rapid (ICR). Questo strumento simile ad un glucometro per l'analisi domiciliare della glicemia, analizza una goccia di sangue periferico ed è utile per la diagnosi di primo livello di: asma, eczemi e riniti. Tra gli allergeni alimentari testati vi sono: uova, latte, insieme ad altri comuni allergeni non alimentari.

La riproducibilità del dato è buona, con una percentuale di falsi positivi dell'1% ^[150] . Lo strumento risulta quindi utile per una prima diagnosi ambulatoriale delle più comuni allergie, soprattutto in ambito respiratorio ^[151] .

Prova da scatenamento orale

La prova da scatenamento orale è utilizzata per confermare la diagnosi di allergia alimentare ad un alimento.

Essa viene condotta sotto controllo medico, consiste nella somministrazione del cibo sospetto per via orale in modo graduale; con una valutazione attenta degli eventuali sintomi subentranti. In caso di presentazione di questi si deve sospendere la somministrazione ed eventualmente si somministrano farmaci sintomatici. Le prove da scatenamento sono preceduta da un opportuno periodo di eliminazione del cibo sospettato, il test è condotto a condizione che il paziente non usi farmaci che possono interferire; inoltre la prova va effettuata in ambiente ospedaliero ed è una buona norma prudenziale che il paziente abbia già effettuato un accesso venoso (catetere già inserito in vena), per un eventuale rapida somministrazione di farmaci di emergenza in caso di shock subentrante.

La metodica più affidabile è quella condotta in doppio cieco (né il paziente né il medico devono conoscere quale è il campione con il cibo incriminato); ma spesso si accetta il singolo cieco, in questo caso solo il paziente non conosce quale è il campione con il cibo incriminato.

Le prove da scatenamento non si effettuano quando c'è il sospetto di una reazione anafilattica o quando i test già effettuati permettono una certezza diagnostica nei confronti dell'alimento incriminato dell'allergia alimentare.

Le varie tipologie di prove da scatenamento orale sono:

1. test in aperto : il cibo è assunto in modo solito, però quando il risultato è ambiguo va eseguita la prova in cieco.
2. test in cieco singolo : il cibo sospetto va miscelato ad altro cibo e deve essere non riconoscibile da parte del paziente; in questo caso un errore di valutazione per una soggettività da parte del medico è possibile, per quanto questo errore è considerato statisticamente modesto.
3. test in doppio cieco con placebo : l'alimento sospetto va inserito in capsule, esse sono di due tipi: con il cibo e senza il cibo (placebo). Queste vanno assunte a distanza di giorni le une dalle altre. Con questo tipo di esame l'errore di valutazione del medico e del paziente si riduce al minimo. Questa procedura è considerata il criterio standard per la diagnosi di allergia alimentare , ed è usata soprattutto nelle indagini di ricerca. È l'unico metodo completamente oggettivo per avere la certezza di una reazione avversa al cibo.

Diagnosi differenziale

Allergia vs intolleranza

La prima differenza va fatta tra allergia alimentare vera e intolleranza alimentare, nella tavola seguente sono mostrate le differenze:

Patologie varie

La diagnosi differenziale va anche posta con le seguenti patologie:

Diagnosi precoce

La diagnosi di allergia alimentare si basa ancora principalmente sulla storia clinica dettagliata e un completo esame fisico del soggetto. Test clinici o di laboratorio servono solo come strumento aggiuntivo per confermare la diagnosi. Le indagini standard comprendono i test cutanei come il prick test e test in vitro per gli anticorpi IgE specifichi, e le prove orali da scatenamento alimentari. Queste ultime quando correttamente eseguite continueranno ad essere il gold standard nell'iter diagnostico. Recentemente, i metodi diagnostici non convenzionali vengono sempre più frequentemente utilizzati, ma non possono sostituirsi ai precedenti; per il rischio che i risultati non siano correlati con l'alimento causa di allergia.

Risvolti psicologici

La mancanza di opportuni strumenti di indagine sull'impatto psicologico delle allergie alimentari nei pazienti e nei loro familiari, rende difficile quantizzare le implicazioni psicopatologiche di questa patologia di frequente risconttro nella popolazione specie giovanile ^[152] . Fermo restando che i fattori psicologici non permettono di prevedere la severità dei sintomi nei pazienti ipersensibilità da allergia alimentare ^[153] .

Il primo studio che conferma la presenza di un'associazione tra allergie e disturbi dell'umore e d' ansia secondo i criteri del DMS IV è lo studio canadese di Patten SB, e Williams JV del 2007 ^[154] . Lillestøl K, et al. 2010 ^[155] valuta la depressione e l'ansia, con opportune scale e questionari, in soggetti con diagnosi di IBS e allergia alimentare (auto segnalata); rilevando con i criteri del DSM IV un aumento della patologia ansiosa del 34% e del 16% per quella depressiva.

Herbert LJ, et al. nel 2008 rileva che in soggetti con allergia alimentare, che hanno esperito un episodio di anafilassi rispetto a soggetti allergici che non hanno avuto episodi, i livelli di autostima sono più bassi e sono rilevabili tratti ansiosi e depressivi, indicando così come un episodio di anafillassi può essere un indicatore affidabile di stress psicologico ^[156]

Nella celiachia si riscontrano tassi elevati di depressione ^[144] .

L'uso di farmaci per le allergie (specie respiratorie, FDEIA compresa) come i cortisonici sistemici o gli inibitori dei lucotrieni, sono associati ad alti tassi di insonnia, depressione e anche di rischio di suicidio; cosa che impone un'attenta vigilanza in tal senso da parte dei clinici^[139] . La FDA di nell'agosto del 2009 ha emanato un'avvertenza ( box warning ) riferito al rischio di suicidio indotto da inibitori dei lucotrieni: Montelukast , Zafirlukast e Zileuton ^[144] .

Trattamenti

Evitamento

La strategia per evitare l'esposizione ai cibi allergenici è basata su: • identificazione precisa dell'alimento che ha causato la reazione • riconoscimento degli allergeni cross-reattivi presenti in altri cibi • educazione del soggetto allergico e di chi ne ha cura sulle misure precauzionali necessarie ad evitare la esposizione ad allergeni nascosti • educazione alla lettura delle etichette • attenzione nel mangiare fuori casa ^[4] .

Diario dietetico

Il diario dietetico consiste nel tenere un registro degli alimenti assunti in ordine cronologico e dei relativi aventi avversi e sintomi correlati con l'assunzione dell'alimento.

• È un sistema di facile attuazione non costoso che permette di documentare la frequenza e la relazione di causa/effetto con i cibi assunti, con il vantaggio di focalizzare i pazienti sulla corretta gestione della loro dieta.
• L'utilità diagnostica è però limitata, specie se gli alimenti manifestano reazioni a distanza di tempo dalla loro assunzione.
• Questo diario è inoltre, raramente utile per identificare gli alimenti implicati in una reazione avversa, infatti non permette di fare la diagnosi con certezza specie quando i sintomi sono in ritardo o rari.

Dieta di eliminazione

Viene comunemente usata per fare diagnosi e per finalità terapeutiche.

Il suo uso per fini diagnostici consiste nell'eliminare tutti gli alimenti o gruppi di alimenti sospetti per un certo periodo di tempo (circa 7-10 giorni) contemporaneamente ad un controllo della diminuzione dei sintomi. La dieta di eliminazione è più utile nel valutare le situazioni croniche. Il successo di questa dipende dalla certezza di aver eliminato dalla dieta l'alimento sospetto. Le limitazioni di questo metodo sono legate solo ai pregiudizi del medico e del paziente, specie se nel tempo il paziente non sopporta la limitazione che questa dieta comporta.

Una volta individuati gli allergeni, questi vengono rimossi dalla dieta del paziente a tempo indeterminato, salvo la risoluzione della patologia nel tempo, caso nel quale spesso si prescrive comunque una dieta di mantenimento che permette l'assunzione di cibi contenenti l'allergene in determinate quantità e giorni della settimana.

Terapia farmacologica di emergenza

Un autoiniettore EpiPen da 0,3 mg

• Kit di emergenza antiallergico: nei pazienti che hanno un'allergia di tipo I e che possono sviluppare un episodio di tipo anafilattico: Il kit deve contenere un autoiniettore di epinefrina ^[144] antistaminici e steroidi iniettabili, utile una segnalazione nei propri documenti del tipo di allergia.

Dosaggi dell'adrenalina

Adulto

• 0.3 mL IM in sol. acquosa al 1:1000 iniettabile; il range normale è 0,2-0,5 mL in 10-15 min. Potrebbe essere necessario ridurre la dose di ml 0,2 nelle persone anziane o con noti problemi cardiaci.
• dispositivo auto-iniettabile 0,33 mg (Fastieckt 0,33 mg) ^[144] prescrivibile in Fascia H.

Pediatrico

• IM di dosaggio nei bambini è in base al peso: 0,01 ml/kg IM di diluizione 1:1000, non superare 0,3 ml IM in diluizione 1:2000 in 10-15 min.
• dispositivo auto-iniettabile 0.165 mg (Fastieckt 0,165 mg) ^[157] prescrivibile in Fascia H.

Terapia farmacologica sintomatica

• Antistaminici : sono correntemente usati sia nella fase di mantenimento sia nelle fasi acute. Possono provocare sedazione, rischiosa in soggetti impegnati in attivita che richiedono vigilanza (ad esempio la guida), specie i preparati di vecchia generazione.
• Antileucotrienici : hanno indicazione nella manifestazioni allergiche polmonari, il loro uso nelle allergie alimentari è da considerare sperimentale ^[158] .
• Steroidi : nella fase acuta delle manifestazioni allergiche. Sono in assoluto i farmaci più efficaci sui sintomi dell'allergia alimentare e in generale sull' infiammazione ; ma sono gravati da importanti effetti collaterali sistemici specie nell'uso prolungato. Le posologie di questi farmaci sono variabili tra le varie molecole in funzione di un rapporto di equivalenza posologica esistente tra i vari steroidi; e soprattutto in funzione della gravità e dal tipo di manifestazione patologica.
• Cromoglicato di sodio o DSCG o Cromolyn: in pazienti con sintomi e segni gastrointestinali va usato nella fase di mantenimento a scopo profilattico per evitare o ridurre le eventuali recidive e la loro gravità, ^[159] ha la caratteristica di non essere assorbito per os, e di avere un'ottima tollerabilità.

Nella esofagite eosinofila ^[160] il sodio cromoglicato mostra una certa efficacia ^{[161] [162] [163] [164][165]} . Inoltre, in bambini con dermatite atopica l'uso per os dello stesso è in grado di ridurre la permeabilità intestinale patologica alle macromolecole allergizzanti; ^{[166] [167]} ; mentre è controverso, a tutt'oggi, l'uso per via topica ^{[168] [169]} .

Il Sodio Cromoglicato o Cromolyn sodico per uso orale (sotto forma di fialoidi) negli USA è indicato nella mastocitosi sistemica, grave patologia rara , riuscendo in questa patologia a alleviare i sintomi gastrointestinali associati.

Immunoterapia

Lo stesso argomento in dettaglio: Immunoterapia specifica .

L'obiettivo della immunoterapia è di indurre la desensibilizzazione o la tolleranza all'allergene riducendo la sua capacità di attivare la produzione di IgE. I soggetti allergici sono desensibilizzati attraverso la somministrazione di dosi crescenti di allergene che diminuisce gradualmente la risposta IgE-mediata.

Varie ricerche hanno cercato di individuare il sistema più pratico e con minor incidenza di reazioni avverse per esporre il soggetto allergico a dosi crescenti di allergene. Le più esplorate sono ^[170] :

• immunoterpia sublinguale
• immunoterapia sottocutanea
• immunoterapia orale

L' immunoterapia specifica segue un approccio diametralmente opposto all'evitamento: è una immunoterapia, per l'allergia alimentare, che consiste nella esposizione a dosi crescenti dell'allergene e di un periodo di mantenimento, in modo da sviluppare una tolleranza o iposensitizzazione e da eliminare la reazione allergica. Per le allergie alimentari si può utilizzare come allergene l'alimento stesso a cui viene imputata l'allergia. Chiamata anche Desensibilizzazione Orale per Alimenti, con una dieta alimentare variata, bilanciata ed organizzata. L'assunzione avviene in ospedale ea domicilio, sotto stretto controllo medico , per alcuni mesi uno-due pasti a settimana adeguatamente intervallati, partendo da dosi molto piccole dell'allergene: i vari protocolli variano il periodo di dose crescente e di mantenimento a dose costante, da due settimane ad alcuni mesi. Ai pazienti selezionati può essere prescritto l' autoiniettore di epinefrina da utilizzare a domicilio in caso di reazione grave.

Maggiore rischio è presente nei pazienti con elevate IgE sieriche e altri fattori di rischio, come ricongiuntivite allergica e asma. Se mancano reazioni allergiche in condizioni normali, un secondo test viene effettuato per verificare l'assenza di reazioni in condizioni di stress, perché studi evidenziano reazioni anafilattiche ( FDEIA ) in pazienti che hanno effettuato sforzi fisici alcune ore dopo l'assunzione dell'alimento adoperato per la immunoterapia specifica ^{[171] [172]} .
Altre condizioni che possono aumentare la reattività dell'individuo sono infezioni, riacutizzarsi di allergie ai pollini, la concomitante assunzione di lipidi e alcuni farmaci ^[173] .

Pur essendo considerata promettente, in assenza di studi che ne validino adeguatamente l'efficacia clinica e considerando il rischio di reazioni avverse, al 2014, la immunoterapia non è consigliata per le allergie alimentari ^{[7] [61] [174]} .

Terapie sperimentali

Molte ricerche di nuove terapie per l'allergia alimentare sono nella fase degli studi preclinici e clinici ^[10] , fra queste sono considerate promettenti:

• L' immunizzazione con DNA plasmidico (pDNA) ^[175]
• L'uso di probiotici come il Lactobacillus rhamnosus ^[176]
• L' immunoterapia con allergeni di Listeria monocytogenes uccisi da calore come adiuvanti , che inducono la produzione di IFN-c ^[177]
• La medicina tradizionale cinese ^[178]

.

Prognosi

• Sviluppo della tolleranza
  • In generale, la maggior parte di lattanti e dei bambini diventano clinicamente tolleranti all'ipersensibilità alimentare. In particolare, la maggior parte delle allergie "maggiori" sono al: latte, uova, soia e grano. Le allergie alle arachidi, alle noci, al pesce e frutti di mare sono le più persistenti ^[179] .
  • Studi basati sulla popolazione generale, mostrano che l'85% dei bambini piccoli superano la loro allergia al latte o all'uovo all'età di età 3-5 anni ^[180] .
  • Tuttavia, studi recenti hanno segnalato una maggiore incidenza delle allergie alle uova e al latte; in questi soggetti solo il 50% circa dei pazienti supera a 8-12 anni il disturbo ^{[181] [182]} ; gli stessi bambini hanno, però, continuato a ridurre nel tempo le percentuali di incidenza della loro allergia durante adolescenza.
  • Circa il 20% dei lattanti e dei bambini guariscono della loro allergia alle arachidi quando raggiungono un'età scolastica ^[182] .
  • I bambini con allergie alimentari non-IgE mediate come la proctocoliti e l'enterocolite tipicamente risolvono le loro allergie alimentari nei primi anni di vita ^[183] .
  • L'esofagite allergica eosinofila sembra essere un disturbo persistente ^[184] .
• Prevenzione dagli allergeni : l'evitamento rigido dell'allergene è la misura terapeutica, strategicamente necessaria, per evitare reazioni allergiche. Tuttavia come l'evitamento rigido o come esposizioni accidentali alterino il corso naturale delle allergie alimentari rimane poco chiaro^{[185] [186]} .
• La prevenzione della malattia atopica attraverso la dieta ^[186] .
• Numerosi studi hanno valutato il ruolo della dieta materno-infantile sugli esiti della malattia atopica (Asma, dermatite atopica, allergia alimentare), in particolare grazie a studi su neonati a rischio sulla base storia di atopia familiare (almeno 1 parente di primo grado con una documentata malattia atopica). La maggior parte degli studi si sono concentrati sulla eliminazione di allergeni o su un ritardo nella loro introduzione nella fase di svezzamento. Tuttavia, le limitazioni nei disegni degli studi e il limitato numero di studi hanno minimizzato la capacità di trarre conclusioni certe, su una serie di possibili interventi.

Mancano prove certe che dimostrerebbero come l'evitamento di allergeni durante la gravidanza abbia un effetto protettivo; tuttavia, alcune evidenze sostengono che si ha una riduzione della dermatite atopica quando gli allergeni sono stati evitati dalla madre durante l'allattamento.

• Per i neonati a rischio, ma si è visto che l'allattamento esclusivo con latte materno per almeno 3 mesi protegge contro asma dei primi anni di vita. Negli studi di neonati a rischio che non sono stati allattati esclusivamente al seno per 4-6 mesi, evidenze deboli mostrano che l'utilizzo di specifiche formule a base di caseina parzialmente idrolizzata riescono a ridurre o ritardare il rischio di dermatite atopica rispetto all'alimentazione con latte vaccino intero; mentre le formule di latte a base di soia non sembrano offrire un vantaggio rispetto al più comune latte artificiale a base di latte vaccino intero.
• Nessuna prova convincente sostiene la necessità di uno svezzamento con alimenti nuovi dopo i 4-6 mesi di la vita.
• Una volta che la malattia allergica è diagnosticata, è necessaria l'eliminazione degli allergeni dalla dieta.
• Studi futuri chiariranno il ruolo della dieta di eliminazione nella prevenzione delle allergie alimentari.

Prevenzione

Svezzamento dal latte materno

L'allattamento al seno evita l'allergia alle proteine del latte vaccino fino allo svezzamento .

Le raccomandazioni dell' Organizzazione mondiale della sanità (OMS) suggeriscono di ritardare questa fase di diversificazione alimentare ^[187] ; ritenendo che un'eventuale immaturità del sistema immunitario dei bambini, può essere causa di allergie in futuro. Non vi è, però, alcuna prova sperimentale che ciò sia in grado di ridurre i problemi delle allergie in età pediatrica ^[188] . Al contrario, modelli animali tendono a mostrare che l'esposizione precoce ad allergeni alimentari riesce ad indurre meglio la tolleranza orale e ridurre quindi il rischio di sviluppare allergie in età pediatrica ^[189] . Ciò sembra confermato anche da alcuni studi osservazionali ^[190] .

Il problema, pertanto, della scelta tra lo svezzamento precoce o ritardato nel tempo resta a tutt'oggi irrisolto.

Prevenzione dalle reazioni ai vaccini

Vi sono dati scientifici che suggeriscono la somministrazione routinaria della dose unica di vaccino per il morbillo-parotite-rosolia a tutti i pazienti con allergia all'uovo, anche quelli con gravi reazioni anafilattiche dopo l'ingestione di uova ^[191] .

Nel bambino con una storia precedente di reazione al vaccino morbillo-parotite-rosolia, va considerata la possibilità di un'allergia alla gelatina, neomicina, o un altro componente presente nel vaccino. Se il paziente ha una storia clinica di allergia all'uovo ed ha avuto reazioni sistemiche (ad esempio: anafilassi) in seguito all'ingestione di uovo, la somministrazione del vaccino dell'influenza necessita di speciali esami diagnostici ^[191] .

Dopo aver esaminato i rischi ei benefici, la pelle del paziente può essere testata con preparati diluiti del vaccino influenzale (prove intradermiche cutanee). Se i risultati al test cutaneo con il vaccino diluito sono positivi, il vaccino può essere somministrato in modo graduato nel tempo, con un regime multidose; se viceversa il risultato della prova cutanea è negativo, il vaccino può essere somministrato in modo routinario con dose unica.

Linee guida

Le linee guida tra tutti i tipi di lavori scientifici prodotti danno: raccomandazioni di comportamento clinico ; esse, infatti, sono prodotte con un processo di revisione sistematica periodica della conoscenza scientifica al fine di assistere clinici e pazienti, nei confronti delle problematiche valutate.

Le Linee Guida internazionali pubblicate al maggio 2010 sono: 43; di seguito alcune delle Linee Guida Internazionali più autorevoli e recenti in materia di:

• Allergie alimentari
  • Food allergy : a practice parameter. 2006 ^[192] .
• Test diagnostici
  • Work Group report: oral food challenge testing . 2009 ^[193] .
  • Oral food challenge in children : an expert review. 2009 ^[194] .
  • Skin testing with food allergens. Guideline of the German Society of Allergology and Clinical Immunology (DGAKI), the Physicians' Association of German Allergologists (ADA) and the Society of Pediatric Allergology (GPA) together with the Swiss Society of Allergology. 2008 ^[195] .
  • Allergy diagnostic testing : an updated practice parameter. Part 2. 2008 ^[148] .
• Gastroenterologia
  • Eosinophilic gastrointestinal diseases (EGIDs). ^[196]
• Dermatologia
  • Effects of early nutritional interventions on the development of atopic disease in infants and children: the role of maternal dietary restriction, breastfeeding, timing of introduction of complementary foods, and hydrolyzed formulas. 2008 ^[197] .
  • Contact dermatitis : a practice parameter. 2006 ^[198] .
• Vaccini
  • Recommendations for administering the triple viral vaccine and anti-influenza vaccine in patients with egg allergy . ^[199] .
• Svezzamento
  • Food allergy and the introduction of solid foods to infants : a consensus document. ^[200]
• Prevenzione scolastica
  • School guidelines for managing students with food allergies . 2006 ^[201] .

Normative

Aspetti medico-legali

• Quando si eseguono test di scatenamento orale, occorre essere sempre pronti nel riconoscere e trattare immediatamente gli eventuali sintomi clinici avversi.
• Il personale deve essere adeguatamente qualificato e si deve disporre delle attrezzature necessarie per il trattamento delle reazioni anafilattiche come lo shock. Queste devono essere disponibili durante tutta la durata della prova di scatenamento alimentare orale e durante il periodo di osservazione; per il rischio reale di innescare una reazione allergica.
• I pazienti non dovono mai essere istruiti ad eseguire autonomamente un test al proprio domicilio.
• Se il paziente ha una storia di reazioni allergiche gravi dopo l'ingestione di allergeni alimentari, va fornita una specifica consulenza sotto forma di un piano di emergenza scritto con i trattamenti del caso.
• Inoltre, il paziente va educato su come assumere farmaci di emergenza (ad esempio, adrenalina iniettabile, antistaminici, ecc) atto a gestire al meglio l'eventualità di una crisi anafilattica pericolosa per la vita del soggetto.
• Inoltre, se il caso esiste, vanno incoraggiati i pazienti a custodire e portare con i farmaci di emergenza sempre, in modo che in qualsiasi momento essi dovessero servire devono essere prontamente disponibili.

Un segnale per avvertire la presenza di arachidi e polvere di arachidi

Informazione del soggetto allergico

Lo stesso argomento in dettaglio: Allergeni alimentari .

L'evitamento del cibo allergenico è possibile solo se il soggetto allergico e chi ne ha cura sono informati della sua presenza. Molti stati hanno adottato norme che comportano l'obbligo di etichettatura nei cibi preconfezionati degli alimenti o ingredienti classificati come allergeni. Le norme si riferiscono a liste di cibi allergenici che possono variare da nazione a nazione, ma che quasi sempre includono gli 8 maggiori allergeni alimentari: latte, uovo, arachide, grano, soia, frutta con guscio, crostacei, pesci. Le norme sull'obbligo di comunicazione si riferiscono solo a alimenti o loro ingredienti allergenici, inseriti volontariamente nel prodotto. Per ridurre il rischio di allergeni occulti, l'industria alimentare da qualche anno ha introdotto il concetto di etichettatura precauzionale. Sul prodotto viene comunicato, a discrezione del produttore, che esiste il rischio di una presenza involontaria dei più comuni allergeni alimentari, dovuto in genere a contaminazione nei processi di produzione. La comunicazione precauzionale con frasi tipo:

• Può contenere (allergene e/o fonte dell'allergene).
• Può contenere tracce di (allergene e/o fonte dell'allergene).
• Prodotto in stabilimenti in cui viene utilizzato (allergene e/o fonte dell'allergene).
• Prodotto in filiere alimentari non separate, in cui viene processato anche (allergene e/o fonte dell'allergene).

se da una parte mostra l'intento benevolo di avvertire il consumatore allergico che quell'alimento potrebbe veicolare, per varie ragioni, tracce degli allergeni indicati, dall'altra produce un vero e proprio ribaltamento di responsabilità che passa dal produttore al consumatore ^[5] .

Note

Bibliografia

• Antonella Muraro, Graham Roberts e al., Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines ( PDF ), European Academy of Allergy and Clinical Immunology, 2014. URL consultato il 28 febbraio 2017 (archiviato dall' url originale il 21 settembre 2015) .
• EFSA - Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies, Scientific Opinion on the evaluation of allergenic foods and food ingredients for labelling purposes , in EFSA Journal , 2014, pp. 3894-3180.

Voci correlate

Altri progetti

• Wikizionario contiene il lemma di dizionario « allergia alimentare »
• Wikimedia Commons contiene immagini o altri file su allergia alimentare

Collegamenti esterni

• ( EN ) Allergia alimentare , su Enciclopedia Britannica , Encyclopædia Britannica, Inc.
• Associazione Italiana Allergie Alimentari , su foodallergyitalia.org .
• ( EN ) Sito con un completo data base allergologico per alimenti , su foodallergens.ifr.ac.uk . URL consultato il 15 aprile 2010 (archiviato dall' url originale il 30 novembre 2009) .
• ( EN ) European Academy of Allergy and clinical Immunology , su eaaci.org . URL consultato il 28 febbraio 2017 (archiviato dall' url originale il 19 gennaio 2017) .
• ( EN ) CDC.gov - p. Allergie alimentari , su cdc.gov .
• ( EN ) American Academy of Allergy Asthma & Immunology - p. Allergie alimentari , su aaaai.org .
• ( EN ) Asthma and Allergy Foundation of America , su aafa.org .
• ( DE ) Banca dati su oltre 4000 allergeni , su alles-zur-allergologie.de .
• Informall , su research.bmh.manchester.ac.uk .
• Structural Database of Allergenic Proteins - Database delle proteine allergeniche , su fermi.utmb.edu .

Riviste scientifiche

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